农村60岁及以上老人健康、医疗与医保状况调研问卷\n

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1. 访谈对象户籍所在地（格式：*省（自治区、直辖市）*市（自治州）*县（区、市）*镇（乡）*村（社区））填空题
2. 访谈对象户籍所在县（区、市）2024年农村居民人均可支配收入为（元） 填空题（数字）
3. 访谈对象户籍所在村（社区）在本县（区、市）的富裕程度
4. 访谈对象常住地是否与户籍地一致
5. 访谈对象常住地为
6. 未在户籍所在地居住的原因是
7. 访谈对象性别
8. 您的年龄为（周岁） 填空题（数字）
9. 您现在的婚姻状况
10. 您现在的居住情况
11. 您觉得与周围同龄人相比，您的健康状况
12. 您是否有慢性病
13. 您的慢性病是（可多选）
14. 现在谁在照料您
15. 当您需要照料时，一般谁来照料您
16. 16. 您有几个孩子，其中，女孩____个，男孩____个，年龄最大的____岁，最小的____岁，已成家（结婚）____个 填空题（数字）×5
17. 您认为子女的收入情况怎么样
18. 过去一年您是否有不舒服（生病）
19. 您不舒服（生病），去医疗机构看病的情况
20. 您不舒服（生病），但是未去医疗机构看病的原因是（可多选）
21. 您不舒服（生病）时，一般会
22. 您不舒服（生病）时，主要跟谁说
23. 子女是否会经常询问您的身体状况，或者您不舒服（生病）时，主动询问您情况
24. 您不舒服（生病）时，主要是谁陪同您看病
25. 您是否是低保户
26. 您所参加的基本医疗保险类型
27. 您参加城乡居民基本医保（“医保”），个人缴费（元） 填空题（数字）
28. 您所缴纳的“医保”保费，是由谁支付的
29. 您或配偶近三年来是否住院治疗
30. 您或配偶近三年住院治疗所花费医疗费用，主要由谁支付
31. 31. 您或配偶近三年住院治疗所花费医疗费用中，其中最大一笔共花费____元，其中自己家里支付了____元，基本医保报销了____元 填空题（数字）×3
32. 您或配偶是否因看病治疗获得过医疗救助等政府提供的资助
33. 获得的医疗救助等政府提供的资助共（元） 填空题（数字）
34. 您不舒服（生病）时，首先或主要在哪类医疗机构看病
35. 您或配偶在诊所（机构）首先或主要在哪类医疗机构住院治疗
36. 您平时是否经常服用药物
37. 主要由谁支付费用
38. 您服药每月大约费用是（元）（年费用 ÷ 12） 填空题（数字）
39. 您的收入来源主要是（可多选）
40. 您家一年的收入大约有（元） 填空题（数字）
41. 您觉得养老需要支持时，更需要子女提供哪种类型的支持
42. 请您对子女支持的需要程度进行评价（0-5分，分数越高需求程度越高）
43. 您觉得子女对您的关心程度
44. 您觉得离最近的医疗机构大约有（公里）（医疗机构包括村（社区）诊所、乡镇卫生院、县级医院等） 填空题（数字）
45. 您觉得乡镇卫生院医疗水平怎么样
46. 您觉得县（区、市）级医院水平怎么样
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