2型糖尿病患者自我管理问卷
尊敬的先生/女士，
您好！首先感谢您参与本次问卷调查。为了 2 型糖尿病患者能够进行更好的自我管理，恳请您利用几分钟时间填写问卷或在您认为最恰当的选项处打“√”。请您根据实际情况作答，本次问卷调查的所有内容均保密，谢谢您的合作。
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄：
18-44岁
45-59岁
>=60岁
3. 您的文化程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
4. 您的居住地：
农村
乡镇
县城
城市
5. 您的工作状态：
在职
离/退休
无业
6. 您的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
7. 您的居住方式：
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶和子女同住
其他
8. 您的家庭月收入：
＜2000元
2000~4000元
>4000元
9. 您的医疗付费方式：
自费
职工医保
城乡居民医保
商业保险
10. 您的糖尿病病程（年）：
＜5
5-10
>10
11. 您是否有糖尿病家族史
是
否
不知道
12. 您是否接受过糖尿病健康教育活动：
是
否
13. 在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
0
0
1
2
3
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5
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7
7
14.
在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
0
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7
7
15. 在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数
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3
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5
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7
7
16. 在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?
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0
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17. 在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况(包括散步)
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18. 在过去7天内，进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、骑车等)
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19. 在过去7天内，进行了血糖监测的天数
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20. 在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?
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21.
在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数?
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22.
在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?
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23.
在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
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