老年冠心病患者跌倒风险感知现状及影响因素分析调查问卷
您好！非常感谢您在百忙之中抽空填写这份问卷调查表，此次调查是为了解老年冠心病患者跌倒风险感知水平，请您仔细阅读下列每一项目，在您认为最合适的选项上打“√”。
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75岁以上
3. 文化程度
小学及以下
初中
中专及高中
大专及以上
4. 目前的婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
5. 目前的居住方式
与伴侣居住
与子女居住
独居
与伴侣及子女一起居住
其他
6. 目前每个月的月收入约为
小于2000元
2000-4000元
4001-6000元
6000元以上
7. 医疗费用支付方式
职工医保(含公费医疗)
居民医保
新农合
商业保险
城乡医疗救助
自费
8.患病时间
小于1年
1~3年
3~5年
5年以上
9.是否合并其他慢性病
0种
1种
2种及以上
10.在过去一年是否发生过跌倒
有
无
11.是否害怕跌倒
不害怕
略微害怕
有些害怕
非常害怕
12.是否接受过防跌倒健康教育
是
否
13.总体来说你感觉身体健康状况
比较差
一般
比较好
良好
很好
14.总体来说你日常生活活动能力
完好
受损
请依您个人经验考虑，回答下列题目，0分(绝对没有风险）1分(轻微风险)2分(中等风险)3分(风险极大)
我近1年有跌倒史
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我比较虚弱
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我双腿无力
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我的平衡感不好
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我的视力不好
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我的听力不好
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我有时候感到头晕
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我的睡眠不足
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我难以集中注意力
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我感到双脚站不稳
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我晚上需要去卫生间上厕所
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我需要其他人协助活动
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我的鞋子不合脚
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我没有总是把床栏拉起来
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
病床太高了
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
病室周围环境杂乱
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我使用助行器
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我有静脉输液通路
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
病房的光线不好
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我在术前服用镇静药物
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
我在禁食以备检查或手术
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
医院的环境不熟悉
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
医院走廊或卫生间有门槛
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
医院卫生间的地板是湿的
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
医院的地板很滑
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
医院里没有足够的扶手
绝对没有风险
0
1
2
3
风险极大
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