患者基本信息采集
为快速了解患者基本情况请患者及家属如实填写
1. 您的姓名
2. 您的性别
女
男
3. 您的年龄
4. 您的电话
5. 您是否确诊高血压
是
否
6. 您是否确诊冠心病
是
否
7. 您是否发生过心肌梗死
是
否
8. 您是否发生过心力衰竭
是
否
9. 您是否有房颤
是
否
10. 您是否有糖尿病
是
否
11. 你是否有高脂血症
是
否
12. 您是否做过心脏支架
是
否
13. 您是否做过心脏搭桥手术
是
否
14. 您有无过敏史
是
否
15. 您家人是否有心脏病史
是
否
16. 您是否吸烟
是
否
17. 您有无药物过敏
是
否
18. 您是否饮酒
不饮酒
偶尔
经常
19. 您每周运动几次
几乎不运动
1-2次
3次以上
20. 您的身高（cm)
21. 您的体重(kg)
22. 您最近是否有胸闷
无
偶尔
经常
23. 您最近是否有胸痛
无
偶尔
经常
24. 您最近是否有心慌心悸
无
偶尔
经常
25. 你最近是否气短喘不上气
无
偶尔
经常
26. 你是否有下肢水肿
无
有
27. 你是否服用降压药
是
否
28. 你是否服用阿司匹林/氯吡格雷
是
否
29. 您是否服用他汀类药物
是
否
30. 您平时服药是否规律
规律
不规律
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