老年慢性共病患者调查问卷

亲爱的患者：您好!
本问卷旨在了解老年慢性共病患者的健康积极指数现状及其影响因素分析。问卷采用匿名形式，回答没有对错，优劣之分，请您根据自身情况做出选择，所有数据仅用于学术研究，将严格保密。问卷预计占用您10分钟时间。请根据您的真实情况和感受进行填写。您的诚实回答对我们的研究至关重要。感谢您的支持与合作!
第一部分：一般资料调查
1. 患者性别
2.患者年龄
3.患者受教育程度
4.患有慢性病数量（种）
5.慢性病病程
6.服药频率
7.自评健康状况
第二部分：公众健康积极指数量表
公众健康积极指数量表由查慧贤等于2023年汉化，用于评估慢性病患者的健康积极指数。该量表包含5个维度,即知识(3个条目)、自我效能(3个条目)、信念(1个条目)、行动(2个条目)、内部控制(1个条目)。采用6级评分(非常不同意1分,不同意2分,有点不同意3分,有点同意4分,同意5分,非常同意6分)。由Wolf等设计的分数换算表,以百分制的比例进行计算,换算成0-100分,分数越高,患者的健康积极水平越高。
当我存在健康问题时,我总是知道应采取什么措施

我总是知道如何使自己感觉更好一些

在为自己的健康问题作出决策之前,我总是知道去哪里获取信息

对我来说,把健康放在首位是很重要的

我总是可以照顾好自己

对我来说,理解医生的建议很容易
对我来说,遵循医生的建议是很容易做到的
对我来说,改变日常生活以促进健康是很容易的

我总能参加医生给我的所有预约诊疗

即使我感到不舒服,我也总是做我应该做的健康改变

第三部分：慢性病病人健康素养量表
慢性病病人健康素养量表由Jordan等于2010年编制,孙浩林于2012年汉化。包括信息获取能力（9个条目）、交流互动能力（9个条目）、改善健康意愿（4个条目）和经济支持意愿（2个条目）4个维度,共24个条目,各条目采用Likert5级评分法,从“非常困难”到“完全不困难”依次计1~5分,总分24~120分,分数越高,说明患者的健康素养越好。

阅读医院或者诊所的健康小册子

根据医生提供的信息作出健康决策

阅读书面信息有没有困难

理解日常生活中接触的健康信息

遵医嘱

独自去医院看医生

通过与医生的交流获取自己需要的信息

单独填写医疗表单

从大量的信息中找到自己需要的信息
对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案

对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解

经常和病友一起参加有益健康的活动
每次看医生都能做一些准备工作

除医生外，经常同其他人讨论你的健康问题

考虑把日常生活中所得的健康信息付诸实践

询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的问题

有时医生解释不太明白会继续追问

考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生

愿意在健康问题上投入时间

愿意关注自身的健康需求

愿意花费精力来改善自身健康

愿意通过改变生活方式来改善健康

支付看病的费用

支付管理自身健康的费用

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