脊柱侧弯调查问卷

您好！我们是上海市第二中学的高二学生，正在进行一项关于脊柱侧弯的针对患者及非患者调查研究。本次问卷旨在了解脊柱侧弯患者对于自身病症成因以及非患者对于脊柱侧弯预防与现状的认识，您的回答将为我们提供宝贵的信息，并且我们会对您的回答严格保密。问卷大约需要3分钟完成，感谢您的支持与配合！

1. 您的性别

男女其他

2. 您的年龄

年龄(0)

(100)

3. 您是否(曾)患有脊柱侧弯（经正规医学诊断）

是否

4. 您到诊断为止的患病时间

(0)

年(100)

5. 请问脊柱侧弯对您带来的不良影响

给我带来明显的外观上的影响（双肩不等高，骨盆前倾，背部隆起等）给我带来明显的生理功能上的影响（肺脏受压迫呼吸受限，心脏功能受损，日常活动收到限制等）并没有带来明显的影响，但患病给我带来心理上的压力目前无影响其他

6. 您认为您发病的主要原因是

我有家族病史，或者我受基因影响天生患有（易患有）该病我因长时间的不良姿势而患病（二郎腿，侧身站姿等）我因长时间的外力作用而患病（经常单肩负重等）我因一次严重的身体意外而患病我不知道我是因为什么患病其他

7. 您是否已接受医院的正规治疗

是否

8. 您未前往接受正规治疗的主要原因是？

我认为我的病症不严重，不需要治疗医院认为我不需要接受治疗我因外力因素无法接受治疗（因治疗费用，家人反对等）我认为经过我自身的矫正，可以恢复健康我有更好的渠道治疗该疾病其他

9. 您是否知道脊柱侧弯

我了解脊柱侧弯（病症，成因等）我大致了解过我只是听说过我不知道

10. 您身边是否有脊柱侧弯的朋友

有无

11. 您认为脊柱侧弯发病的主要原因是

有家族病史，或者受基因影响天生患有（易患有）该病因长时间的不良姿势而患病（二郎腿，侧身站姿等）因长时间的外力作用而患病（经常单肩负重等）因一次严重的身体意外而患病我不知道是因为什么患病其他

12. 如果可以，请将该问卷推送给您身边的患脊柱侧弯病或不患病朋友，这对我们后续的预防宣传指导具有重要意义。

您也可以在下方写下您对于身患脊柱侧弯患者想说的话，或是对我们问卷漏洞的进一步补充。

万分感谢。

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