一般资料调查表

1. 性别:
2.年龄
3. 文化程度:
4. 婚姻状况:
5. 居住状况(是否独居):
6. 住地
7. 医疗保险
8. 工作状况
9. 家庭经济负担:
10. 慢性心力衰竭病程
11. 心功能分级（NYHA）
12.体重变化
13.合并慢性疾病个数
14.近一年因心衰住院次数
15.是否有心血管病家族史:
16. 是否接受过有关心力衰竭的健康教育:
17. 您医嘱药物数量:
18. 每日服药次数:
19. 您服用药物时长:
20.清楚目前服用的药物
21.清楚目前服用药物的方法和疗程
22.了解未按时服药对治疗会有影响
23.了解药物的作用
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