骨科手术患者术后随访问卷
北医三院胸椎术后患者随访调查问卷
1. 请填写患者姓名
2. 年龄
3. 接受手术的时间（如果您接受过多次胸椎手术，选择第一次手术的时间）
4. 如果您接受过多次胸椎手术，后续手术的原因是什么（只做过一次手术忽略本题）
医院计划内（第一次手术时就告知了多次手术可能）
症状没有改善
手术并发症的原因
其他（如外伤等情况）
5. 您在术后有无以下情况出现
以下均无
伤口感染
脑脊液漏
内固定松动
其他问题
6. 手术后您是否来北医三院复查过
是
否
7. 您上一次复查的时间
下面是关于您目前胸椎神经功能的问卷，请按照您目前身体状况填写
8. 下肢运动功能
正常行走
可以在平地行走，可以上下楼梯，但是不灵活
平地行走时需要支持（助行器、搀扶等）
不能自己行走
9. 躯干感觉（指胸部、腹部、背部等躯干部位）
躯干感觉正常
轻度的感觉障碍或麻木
明显的感觉障碍
10. 下肢感觉（双腿）
下肢感觉正常
轻度的感觉障碍或麻木
明显的感觉障碍
11. 膀胱功能
膀胱功能正常
轻度的排尿困难、尿频
高度排尿困难、排尿费力、失禁
尿潴留
感谢您参与本次调查，下面是本院脊柱外科复查相关事项，如果您术后长时间没有复查，建议您可以参考后面的信息完成复查。
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