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1. 您的姓名：
2. 您的年龄是：
3. 您双眼术前的视力和现在的视力分别是多少（如有变化请展现）：
4. 什么时候做的视网膜脱离（填写打油或打气的时间）手术：
接下来填写 右眼 的情况
5. 右眼 出现眼干、异物感或刺痒
从不
有时
经常
总是
术前
面向下趴着时
现在
6. 右眼 出现眼干、异物感或刺痒的程度
无
可以忍受
不舒服
感到烦躁
不能忍受
术前
面向下趴着时
现在
7. 右眼 出现酸痛或刺痛
从不
有时
经常
总是
术前
面向下趴着时
现在
8. 右眼 出现酸痛或刺痛的程度
无
可以忍受
不舒服
感到烦躁
不能忍受
术前
面向下趴着时
现在
9. 右眼 出现灼烧感或流泪
从不
有时
经常
总是
术前
面向下趴着时
现在
10. 右眼 出现灼烧感或流泪的程度
无
可以忍受
不舒服
感到烦躁
不能忍受
术前
面向下趴着时
现在
11. 右眼 出现眼睛疲劳
从不
有时
经常
总是
术前
面向下趴着时
现在
12. 右眼 出现眼睛疲劳的程度
无
可以忍受
不舒服
感到烦躁
不能忍受
术前
面向下趴着时
现在
接下来填写 左眼 的情况
13. 左眼 出现眼干、异物感或刺痒
从不
有时
经常
总是
术前
面向下趴着时
现在
14. 左眼 出现眼干、异物感或刺痒的程度
无
可以忍受
不舒服
感到烦躁
不能忍受
术前
面向下趴着时
现在
15. 左眼 出现酸痛或刺痛
从不
有时
经常
总是
术前
面向下趴着时
现在
16. 左眼 出现酸痛或刺痛的程度
从不
有时
经常
总是
术前
面向下趴着时
现在
17. 左眼 出现灼烧感或流泪
从不
有时
经常
总是
术前
面向下趴着时
现在
18. 左眼 出现灼烧感或流泪的程度
无
可以忍受
不舒服
感到烦躁
不能忍受
术前
面向下趴着时
现在
19. 左眼 出现眼睛疲劳
从不
有时
经常
总是
术前
面向下趴着时
现在
20. 左眼 出现眼睛疲劳的程度
无
可以忍受
不舒服
感到烦躁
不能忍受
术前
面向下趴着时
现在
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