调查问卷修订版

1. 您的姓名
2. 您的性别：
3. 您的出生年份：
4. 您的学历：（年级）
5. 您的父母教育程度（最高学历）
6. 您是否为少数民族
7. 您来自的地区
8. 您家庭的经济状况
9. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉。
10. 我觉得一天当中早晨的心情最好。
11. 我要哭或想哭。
12. 我晚上睡眠不好。
13. 我吃饭和平常一样多。
14. 我与异性接触时和以往一样感到愉快。
15. 我感到体重减轻。
16. 我为便秘烦恼。
17. 我的心跳比平时快。
18. 我无缘无故地感到疲乏。
19. 我的头脑跟往常一样清楚。
20. 我做事情像平时一样不感到困难。
21. 我坐卧不安，难以保持平静。
22. 我对未来抱有希望。
23. 我比平时容易生气激动。
24. 我觉得作出决定是容易的。
25. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我。
26. 我的生活过得很有意思。
27. 假如我死了，别人会生活得更好。
28. 平时感兴趣的事，我仍然感兴趣。
29. 我常常搞不清自己有什么样的感受。
30. 我感到难以用恰当的词语来描述我的感受。
31. 我有一些连医生也不能理解的身体感觉。
32. 我能容易地描述出自己的内心感受。
33. 我更喜欢分析问题而不仅仅是描述它们。
34. 当我心里难受时，我不知道究竟是悲伤，害怕，还是恼怒。
35. 我常常对我身体的一些感觉感到困惑。
36. 我偏向于任随事情发生，而不是去了解它们为何会发展成那样。
37. 我有一些自己难以识别的内心感受。
38. 知道自己有何内心体验，对我来说很重要。
39. 我难以描述我对别人有何感受。
40. 别人总让我多描述一些我的感受。
41. 我不知道自己内心在发生一些什么活动。
42. 此题为测试您是否认真作答，请选不同意
43. 我常常不知道我为何感到愤怒。
44. 我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受。
45. 我喜欢看轻松的“娱乐片”胜过看关于个人命运的情节片。
46. 我能感到与某人有亲切感，即使在我们沉默无言之时。
47. 即使是对密友，我也难以表露我内心深处的感受。
48. 我觉得反省自己的内心感受对于解决个人问题是有用的。
49. 寻找电影或戏剧中隐藏的意义会使人从娱乐中分心。
50. 总的来说，我不喜欢让恋人知道自己内心深处的感觉
51. 我担心我会被抛弃
52. 我觉得跟恋人亲近是一种惬意的事情
53. 我很担心我的恋爱关系
54. 当恋人开始要和我亲近时，我发现我会退缩
55. 我担心恋人不会像我关心他(她)那样关心我
56. 当恋人希望跟我非常亲近时，我会觉得不自在
57. 我有点担心会失去恋人
58. 我觉得对恋人开诚布公不是一件很舒服的事情
59. 我常常希望恋人对我的感情和我对恋人的感情一样强烈
60. 我想与恋人亲近，但我又总会退缩不前
61. 我常常想与恋人形影不离，但有时这样会把恋人吓跑
62. 当恋人跟我过分亲密的时候，我会感到内心紧张
63. 我担心一个人独处
64. 我愿意把我内心的想法和感觉告诉恋人，我觉得这是一件很自在的事情
65. 我想跟恋人非常亲近的愿望，有时会把恋人吓跑
66. 我试图避免与恋人变得太亲近
67. 我需要我的恋人一再地保证他/她是爱我的
68. 我觉得我比较容易与恋人亲近
69. 我觉得自己在要求恋人把更多的感觉，以及对恋爱关系的投入程度表现出来
70. 我发现让我依赖恋人是一件困难的事情
71. 我并不是常常担心被恋人抛弃
72. 我倾向于不跟恋人过分亲密
73. 如果我无法得到恋人的注意和关心，我会心烦意乱或生气
74. 我跟恋人什么事情都讲
75. 我发现恋人并不愿意像我所想的那样跟我亲近
76. 我经常与恋人讨论我所遇到的问题以及我关心的事情
77. 如果我还没有恋人的话我会感到有点焦虑和不安
78. 我觉得依赖恋人是很自在的事情
79. 如果恋人不能像我所希望的那样在我身边，我会感动灰心丧气
80. 我并不介意从恋人那里寻找安慰，听取劝告，得到帮助
81. 如果在我需要的时候恋人不在我身边我会感到沮丧
82. 在需要的时候我向恋人求助，是很有用的
83. 当恋人不赞同我时，我觉得确实是我不好
84. 我会在很多事情上向恋人求助，包括寻求安慰和得到承诺
85. 当恋人不花时间和我在一起时 我会感到怨恨
86. 你的父母、继父母或曾经和你住在一起的其他成年人，在你18岁以前:经常或非常频繁地咒骂你、侮辱你、轻视你或者让你觉得自己很丢脸或者他们表现出来的样子让你时刻担心会挨打受伤？
87. 你的父母或其他成年人，在你18岁以前经常或非常频繁地推搡、抓、摇晃、掌掴或朝你身上砸东西，或者殴打你，导致你身上留下了青斑、瘀斑等印记或者伤痕？
88. 在你18岁以前，你经常或非常频繁感到吃不饱，不得不穿脏衣服或没有人保护你，或者你的父母因为喝醉或酬酒，以致不能照顾你，或者在你生病的时候，没有人送你去医院？
89. 在你18岁以前，你经常或非常频繁感到家里没人爱你，或家里没人让你觉得自己很重要，或者家里人彼此互不关心、关系不亲密、互不支持？
90. 在你18岁以前，你的父亲(或继父)曾用下列方式对待你母亲(或继母)吗？经常或非常频繁推、抓、刮耳光或朝她扔东西；或者偶尔、经常、非常频繁地踢、咬、用拳头或硬东西打她；或者持续较长时间地打她，或用刀、枪威胁她或伤害她。
91. 在你18岁以前，你的亲生父母曾经因为分居、离婚、抛弃或者其他原因离开你？
92. 在你18岁以前，你曾经与有饮酒问题或酗酒的人，或者滥用药物的人(如摇头丸、K粉、病毒、安定等)同住？
93. 在您18岁以前，您是否曾与被监禁或坐过牢的人生活在一起？
94. 你家里有人是抑郁症或是精神疾病患者，或家中有人企图自杀？
95. 在你18岁之前，其他的孩子(包括兄弟姐妹)经常或者非常频繁地打、威胁、欺负或侮辱你？
96. 你曾经有超过2年的时间生活在有危险的地方(如环境复杂的社区、街道或村子)或者在你生活的地方曾经目睹过有人被袭击？
97. 在你18岁之前，你经常或非常频繁感到孤独、被拒绝，或是没人喜欢你？
98. 在你18岁以前，你们家有2年及以上时间很穷，或者需要公共或政府援助？
99. 有成年人或者比你年长至少5岁的人，在你18岁以前曾经以性的方式触摸你、爱抚你，或者让你触摸他（她）们的身体，或者企图或者真的通过口腔、肛门或者阴道与你发生性关系？
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