G市W区空巢老人生活状况调查问卷
为了解空巢老人的生活状况与实际需求,进一步完善养老服务体系,提升空巢老年人生活质量,且作为学术研究展开本次问卷调查。本问卷采取匿名方式,所以信息将严格保密,仅用于学术研究,感谢您在白忙之中抽出时间填写,您的每一份回答,都是推动老年福祉工作的重要参考!
衷心祝您身体健康,生活愉快!
1.您的性别是:
A. 男
B. 女
2.您的年龄是:
A. 60-69
B. 70-79
C. 80以上
3.您的受教育水平是:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中或中专
D. 大学及以上
4.您当前的身体健康状况:
A. 健康,无疾病困扰
B. 亚健康
C. 患有慢性病
D. 长期卧床不起
5.您退休前的职业:
A. 机关事业单位
B. 企业职工
C. 务农
D. 个体工商户
6.您是否参加了以下社会保障:
A. 城镇职工基本养老保险
B. 城乡居民基本养老保险
C. 城镇职工基本医疗保险
D. 城乡居民基本医疗保险
7.您的婚姻状况:
A. 有配偶
B. 无配偶
8.您当前的子女数量是:
A. 无子女
B. 有一个
C. 有二人
D. 有三个以上
9.您与子女的关系是否融洽:
A. 非常融洽
B. 比较融洽
C. 关系一般
D. 关系较差
E. 关系恶劣
10.您当前月收入大概有多少:
A. 500元及以下
B. 500-1000元
C. 1000-1500元
D. 1500元及以上
11.您当前收入能否满足您的开销:
A. 相当充裕
B. 略有结余
C. 勉强够用
D. 略有困难
E. 完全不足
12.您对您目前的经济状况满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般满意
D. 不太满意
E. 不满意
13.您是否常感到孤独或其他消极情绪?
A. 是
B. 否
14.您对目前的精神生活状况满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般满意
D. 不太满意
E. 不满意
15.您闲暇时都是如何度过的,有哪些兴趣爱好?
A. 散步
B. 聊天
C. 阅读(看书看报)
D. 听广播、看电视
E. 打牌、打麻将
F. 跳舞、排演节目
G. 旅游
H. 养猫狗、种花草
I. 其他
16.您对养儿防老观念的看法:
A. 非常赞同
B. 赞同
C. 一般
D. 不赞同
17.如果各方面条件允许,您比较期望的养老方式是:
A. 居家养老
B. 社区养老
C. 机构养老
D. 互助养老
18.您是否愿意入住敬老院、福利院、老年公寓等养老机构?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 无所谓
D. 不愿意
E. 非常不愿意
19.愿意入住养老机构的原因
A. 生活无法自理
B. 减轻子女负担
C. 有同龄人、消除孤独感
D. 能够承担养老机构的费用
E. 专人提供生活照料
F. 其他
20.不愿意入住养老机构的原因
A. 生活可以自理
B. 收费较高
C. 担心别人说闲话
D. 不愿意离开家和子女
E. 环境及硬件设施差
F. 不习惯集体生活
G. 其他
21.您目前的养老方式是:
A. 居家养老
B. 社区养老
C. 机构养老
D. 互助养老
22.影响您选择养老方式的主要因素有哪些?
A. 经济承受能力
B. 健康状况
C. 健康状况
D. 社会保障水平
E. 社区服务便利性
F. 个人独立意愿
G. 安全与照护需求
H. 情感陪伴需求
I. 其他
23. 如果居家养老,您最需要哪些支持?
A. 上门医疗护理
B. 家政服务
C. 紧急呼叫与安全监控
D. 心理慰藉与陪伴
E. 适老化居家改造
F. 社区活动组织
G. 其他
24.?您所在社区是否有以下养老服务?
A. 非常愿意社区日间照料中心
B. 社区老年食堂 / 助餐
C. 上门家政、保洁、助浴
D. 上门医疗、康复、护理
E. 健康体检、慢病管理
F. 老年活动中心、文体课堂
G. 紧急呼叫、上门探视
H. 心理咨询、精神慰藉
I. 均没有
25.您是否使用过社区养老服务?
A. 从未使用
B. 偶尔使用
C. 经常使用
26.您最需要的社区养老服务:
A. 上门医疗护理、康复服务
B. 助餐、助洁、助浴等家政
C. 紧急呼叫、安全监控
D. 定期上门探视、陪伴聊天
E. 健康讲座、慢病管理
F. 文体娱乐、兴趣活动
G. 适老化改造指导与服务
H. 法律援助、政策咨询
27. 您是否愿意参与 “时间银行” 或互助养老等新型养老模式?
A. 非常愿意
B. 愿意尝试
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
28.您希望政府在空巢老人养老方面加强哪些措施?
A. 提高养老金标准
B. 扩大长期护理保险覆盖
C. 增加社区养老服务网点
D. 提供更多居家适老化改造补贴
E. 建立空巢老人定期探访机制
F. 鼓励发展普惠型养老机构
G. 加强心理健康服务
H. 其他
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