肝胆肠净化营——健康问卷

亲爱的学员朋友：


您好！

谢谢您对我们机构的信任！

欢迎您报名参加肝胆肠净化营！

很高兴有机会为您和您家人的健康服务！


为了确保您在营会中获得最佳体验，便于我们机构工作组后期跟进您的健康需求、及时回应您对营会学习的期许，特此设计了本健康问卷。


我们郑重承诺：

我们机构将对您所提供的以下个人健康信息严格保密，绝不会向您之外的任何人透露。


“疾病有来时的路，就有回去的路！”


让我们一起来！

穿越疾病迷雾，找到湛蓝晴天！！

把健康进行到底！！！


爱家.爱健康，让爱流动！

期待与您共同度过一个美好愉快的营会时光。

                                                                                     

                                                                                                                         盛康宴健康管理中心

                                                                                                                             2026年2月10日

1. 1. 姓名:____________
2. 联系电话:
3. 3. 年龄: _______岁
4. 性别:
5. 5. 您是来自哪个城市? ____________
6. 营会期间，需要为您预定酒店吗？
7.  您的血型是？
8. 您的婚况是？
9.  您的职业是？
10. 在您的家（家族）里，有从医的人员吗？
11. 关于个人健康管理的书籍种类，你曾读过哪些？
12. 若是您想了解健康养生知识，您喜欢透过哪些方式学习？
13. 若家里有出现被医院确诊的慢性病患者，一般情况下，您会如何办？
14. 您听说过“慢性病不吃药也可以痊愈”吗?
15. 您知道“二类糖尿病，是完全可以治愈”的吗？
16. 您是从哪里了解到本期肝胆肠净化营的信息?
17. 您之前有听说过自然疗法（自然医学）吗?
18. 你曾经参加过线下举办的自然疗法健康营（养生讲座）吗？
19. 您对自然疗法（自然医学)的了解程度如何?
20.  在您的亲朋好友里，有从业自然疗法（自然医学）健康辅导的吗？
21.  您参加本次营会的主要学习目标是什么?（可多选）
22. 您有每年定期到医院给自己做一次全身体检吗?
23. 您最近一次到医院做全身体检是在什么时候?（单选）
24. 您的身体情况，目前是处于哪种状态?（可多选）
25. 请评估目前您自己的身体健康状况水平?（假如:完全满意为10分，您能给自己的健康状态打多少分?）
26. 在您的直系亲属里面，目前是否有慢性病患者？
27. 在您了解过的西医医院（或中医医院）的住院部，有设立独立的营养病房吗？
28. 过去2年内，您是否有过手术或重大医疗事件:
29. 您现在是否正在被医院所确诊的慢性疾病所困扰？
30.  您最近一次感冒（包含流感、伤寒感冒），是发生在什么时间？
31. 您感冒发烧时，您的第一反应是？
32. 您的家族是否出现过家族慢性病史?（家族病史:家族近亲里相继两代及两代以上，出现同样的慢性病）
33. 您是否有药物过敏史？若有，请填写。
34. 您是否有过任何已知的过敏史？□ 是 □ 否
35. 您身体是否会对以下食材种类发生过敏？（多选项）
36. 您是否有与有害物质接触的暴露史？若有，请填写。
37. 您最近3个月的排便情况如何? （可多选）
38. 您最近半年内的排便频率如何?
39. 您日常的饮食习惯比较偏向于?
40. 您每日的主食主要有哪些?（可多选）
41. 您习惯性的饭菜就餐时的先后顺序是（以吃午餐为例）？
42. 当一个人吃饭且没有人打扰情况下，您吃完一顿饭所花费的时间大概是？（以吃午餐为例）
43. 43. 您家厨房使用最多的食用油是哪些?请列出油的具体种类名称:__________________________________________________ 
44. 当您与他人一起吃饭时， 这时，您的就餐习惯都有哪些？（以午餐为例）
45. 你经常食用的甜味增加剂都有哪些?
46. 你家厨房里经常使用的食盐是哪种?
47. 47. 您的早餐一般会吃什么? 请具体说明:___________________________________
48. 您每天有吃早餐吗?
49. 你一般是在什么时间吃早餐？
50. 您一般是在晚上几点吃完晚餐?
51. 您的午餐 、晚餐一般是在哪里吃比较多?
52. 晚上上床睡前3小时内，您还有吃夜宵吗?
53. 您经常吃的奶制品有哪些?
54. 您所喜欢吃的菜的烹饪方法有哪些?（可多选）
55. 您每天的饮水量大约是多少?（参照物:农夫山泉矿泉水瓶:500ml/瓶）
56. 您平时喝什么水比较偏多?
57. 您每天所喝的第一杯水，通常是什么时候喝的?
58. 您平时比较喜欢喝哪些饮料?（可多选）
59. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？
60. 您每周平均进行多少次体育锻炼?
61. 您平时都有什么运动爱好?（可多选）
62. 您每天睡眠时间大约是多久?
63. 您晚上一般什么时候开始睡觉?
64. 您最近半年的睡眠质量如何?
65. 您半夜会起床去小便吗? 会去几次?
66. 晚上睡觉前，您有感到肚子腹胀吗？
67. 午餐结束2个小时后，您有依然感到肚胀吗？
68. 您最近半年，出现过腿、脚抽筋吗？
69. 你曾出现过持续性的耳鸣吗？
70. 平时，您有反复发作的脚气吗？
71. 冬天，您的脚跟皮肤有出现过脚裂吗？
72. 您的皮肤有出现过湿疹性发痒吗？
73. 您的皮肤曾出现过带状疱疹吗？
74. 在您洗完头发后的两天内，头发容易出油吗？
75. 您经常会有头皮屑吗？
76. 在您身上的局部皮肤处，有出现新增的凸出黑痣、带颜色的小肉痣及小粒肉球吗？
77. 在您的脸部、颈部、胳膊、手上、腿上或胸部，有新增的褐斑斑块或斑点吗？
78. 您身上有脂肪疙瘩吗？
79. 您现在的视力，相比1年前，情况变化如何？
80. 您早晨起来后，眼角的眼屎情况如何？
81. 您是否吸烟 ?
82. 您的喝酒情况如何?
83. 您的居住环境里有人长期抽烟吗？
84. 您每天看手机屏幕的时间大概是多久?
85. 您每天使用电脑的时间大概是多久?
86. 最近半年，您的日晒时间每天大概是多少？
87. 您喜欢在家做饭菜给自己吃吗？
88. 稍微运动，您就会出汗吗？
89. 稍微运动，您就会出现气喘吗？
90. 剧烈运动时，您会出现头晕吗？
91. 早上起床，最近您有头晕情况吗 ？
92. 夏天在室内，您怕吹空调冷风吗？ 
93. 冬天，您的手脚冰凉吗？ 
94. 早晨起床后（在刷牙之前），您的口腔有出现口苦吗？
95. 午餐结束2个小时后，您有出现胃里的食物倒流到口腔、回嚼的情况吗？
96. 最近，您的心情状况如何？
97. 最近一个月，您周边的人际关系情况如何？
98. 最近1年内，您有陪家人一起外出旅游度假吗？
99. 您最近一次外出休闲旅游度假是发生在什么时候？
100. 您倾向于比较喜欢哪种生活节奏？
101. 您的长期居住地是？
102. 给您现在的居住环境打分，您的满意度是多少分？（满分为10分）
103. 新冠疫苗期间，您注射了新冠疫苗了吗？
104. 在您的求医经历里，有注射或口服过激素类的药物吗？
105. 在过去，你有服用过化疗药物或靶向特效药吗？
106. 您在医院做体检时，曾做过CT检查或磁共振检查项目吗？
107. 参加此次自然疗法健康养生营的学习， 您的期望是？
108. 您的家人知道您想学习自然疗法吗？
109. 您的家人都支持您学习自然疗法吗？
110. 您现在的身高是多少厘米？
111. 您现在的体重是多少公斤？
112. 以您目前的身体状况（体能），可以坐下来顺利完成3天的课程学习吗？
113. 其他健康相关信息或您认为我们应当知晓的情况:
（完毕）
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