广元市农村空巢老人养老服务调查问卷
广元市农村空巢老人养老服务调查问卷
尊敬的老年朋友:您好！此调查问卷是为了了解我市农村空巢老人的养老服务现状，以及能对健全广元市农村空巢老人养老服务提出一些有针对性的措施，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于学术研究和政策参考，绝不泄露您的个人隐私。请您根据自身实际情况如实回答。感谢您的支持与配合！
1.您的性别
A.男
B.女
2.您的年龄
A.60-64岁
B.65-69岁
C.70-74岁
D.75-79岁
E.80岁及以上
3.您的婚姻状况
A.有配偶（已婚且配偶健在）
B.丧偶
C.离异
D.未婚
4.您的子女外出情况
A.子女都在本村/本镇居住
B.部分子女在外地，部分在本地
C.所有子女都在外地（广元市外）
D.无子女
5.您目前的居住方式
A.独居（一个人住）
B.仅与配偶同住
C.与孙辈同住（子女不在身边）
D.与其他亲属同住
6.您的生活自理能力
A.完全能自理（吃饭、穿衣、上厕所等都能自己完成）
B.基本能自理（有些事需要稍微帮助）
C.部分需要他人帮助（经常需要人帮忙）
D.完全不能自理（事事都需要人照顾）
7.您目前的月均总收入大约是
A.500元以下
B.500-999元
C.1000-1499元
D.1500-1999元
E.2000元及以上
8.您的子女平均每月给您多少生活费（含钱和物折现）
A.没有给过
B.100元以下
C.100-300元
D.300-500元
E.500元以上
9.您的收支情况是
A.完全不够用，经常借钱
B.不够用，需要子女补贴
C.基本够用，没有多余
D.有少量结余
E.有较多结余
10.您日常生活（如做饭、洗衣、打扫卫生）主要由谁帮助
A.完全靠自己
B.配偶
C.子女（含儿媳女婿）
D.孙辈
E.邻居/朋友
F.村干部/志愿者
G.保姆/钟点工
H.其他
11.您生病时主要由谁照顾
A.自己硬扛
B.配偶
C.子女
D.孙辈
E.邻居/朋友
F.村干部/志愿者
G.其他
12.您的子女（含在外地子女）平均多久回来看望您一次
A.每周
B.半个月
C.一个月
D.两三个月
E.半年
F.一年及以上
G.从不
13.您的子女（含在外地子女）平均多久和您通一次电话/视频
A.每天
B.每周几次
C.每周一次
D.半个月一次
E.一个月一次
F.很少联系
14.您目前最需要的生活照料服务是
A.做饭/送餐
B.打扫卫生
C.洗衣洗被
D.洗澡助浴
E.代购物品（买菜、买药等）
F.陪同看病
G.其他
15.您对目前的生活照料情况满意吗
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
16.您认为自己目前的身体状况如何
A.很好
B.比较好
C.一般
D.比较差
E.很差
17.您是否患有慢性病
A.无
B.高血压
C.糖尿病
D.心脏病/冠心病
E.关节炎/腰腿痛
F.慢性支气管炎
G.其他
18.您生病时一般去哪里看病
A.村卫生室
B.乡镇卫生院
C.县/区医院
D.市里大医院
E.自己买药吃
F.能忍就忍，不去看
19.您看病就医的主要困难是
A.医药费太贵
B.无人陪同
C.交通不便
D.医院太远
E.不知道去哪看
F.没有困难
20.您平时感到孤独吗
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
21.您平时主要的娱乐活动是
A.看电视/听广播
B.串门聊天
C.打牌/下棋
D.散步/锻炼身体
E.手机上网
F.读书看报
G.参加村里活动
H.没什么活动
22.您希望子女多回家陪陪您吗
A.非常希望
B.比较希望
C.无所谓
D.不希望（他们忙他们的）
23.您知道村里有哪些养老服务项目
A.日间照料中心
B.老年食堂/助餐点
C.上门保洁服务
D.免费健康体检
E.上门探访关爱
F.不知道有什么服务
G.其他
24.请对以下服务进行满意度评价
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
生活照料服务
医疗保健服务
精神慰藉服务
文化娱乐活动
村干部/志愿者关心
25.您认为当前养老面临的最大困难是什么
A.经济困难，没钱养老
B.看病不方便，医疗费贵
C.生活没人照顾
D.孤独寂寞，没人说话
E.住房条件差，不安全
F.其他
26.您最希望政府/村里为您提供什么帮助
问卷到此结束，再次感谢您的配合！
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