结石患者术后自我管理能力调查问卷

您好！这是一份关于结石患者术后自我管理能力的调查问卷。您的回答对我们了解您的康复情况和提供更好的医疗指导非常重要。请根据您的实际情况填写，感谢您的配合！
1. 医院信息
医院：
科室：
2. 日期
第一部分：基本信息（病人填）
3. 性别
4. 年龄
5. 文化程度
6. 婚姻状况
7. 家庭月收入
8. 这是您第几次得结石
9. 手术后多久了
10. 目前是否留置双J管
第二部分：自我管理能力
请根据过去一个月的情况作答
11. 自我管理行为
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我每天喝水达到2000ml以上
我会均匀分配全天饮水量
我睡前会适量喝水
我控制高盐食物（咸菜、腊肉）
我控制高蛋白食物（肉、海鲜）
我控制高嘌呤食物（内脏、浓汤）
我按医嘱服药
我每周适度运动3-5次
我观察尿液颜色是否正常
我留意是否有腰腹疼痛
我知道出现什么情况要就医
我按时到医院复查
12. 年龄
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