脑卒中患者恢复期日常生活能力水平现状调查问卷

       尊敬的患者：
       您好！为了解脑卒中患者恢复期的日常生活能力水平及相关影响因素，以便为临床康复干预和医疗服务优化提供参考，我们开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式收集信息，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私，您的回答无对错之分，只需根据实际情况填写即可。感谢您在百忙之中抽出时间支持本次研究！
1. 性别：
2. 年龄（岁）
3. 婚姻状况：
4. 文化程度：
5. 家庭人均月收入：
6. 居住方式：
7. 医疗支付方式：
8. 脑卒中类型：
9. 病程：
10. 脑卒中发生情况：
11. 近1个月是否参与团体活动：
12. 平时是否会使用手机或社交软件与人联系：
13. 您所在的社区可供老年人活动的场所有多少个?
14. 日常生活能力表
  • 自己完全可以做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 根本无法做
行走
使用公共车辆
做饭菜
做家务
吃药
吃饭
穿衣
洗衣
洗澡
梳头、刷牙等
打电话
定时上厕所
购物
处理自己的钱财
本次问卷到此结束！非常感谢您抽出宝贵的时间填写问卷，向您表示诚挚的感谢!
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