老年慢性心衰患者口腔衰弱现状及影响因素调查[复制]
尊敬的患者朋友：
您好！我们正在进行一项关于老年慢性心力衰竭患者口腔健康状况的科学研究，旨在了解您的口腔功能现状及其相关因素。您的经验和感受对我们的研究至关重要。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于毕业论文的统计分析，并将严格保密。填写大约需要8-12分钟。您的参与完全自愿，但您的真实回答将为改善心衰患者的综合护理提供宝贵依据。
衷心感谢您的支持与合作！
第一部分：基础信息
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄（周岁）:
3. 您的文化程度:
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
4. 您目前的心功能分级（NYHA分级）
A.Ⅰ级（日常活动不受限）
B.Ⅱ级（轻度活动受限）
C.Ⅲ级（明显活动受限）
D.Ⅳ级（休息时也有症状)
第二部分：口腔衰弱评估（
OFI-8量表）
请根据您过去一个月的真实感受回答以下问题
5. 与6个月前相比，吃坚硬食物（如苹果、坚果）感到困难吗?
A.是
B.否
6. 您有被茶水或汤羹呛到的情况吗?
A.是
B.否
7.您经常感到口干吗?
A.是
B.否
8. 您是否使用假牙（活动义齿）?
A.是
B.否
9.您外出的频率是否比去年减少了?
A.是
B.否
10.您能轻松地吃鱿鱼干或腌萝卜这类较硬的食物吗?
A.是
B.否
11. 您每天刷牙次数是否达到两次或以上?
A.是
B.否
12. 您在过去一年中是否去看过牙医?
A.是
B.否
第三部分：疾病与用药情况
13. 您被诊断为慢性心力衰竭已有多长时间? （单位:年）
14. 您目前是否因心衰服用利尿剂（如呋塞米、氢氯噻嗪等，俗称“水丸”）?
A.是
B.否
第四部分：口腔健康状况与行为
15. 您目前自然牙（真牙）的保有情况是:
A,20颗及以上
B.少于20颗
C.全口无自然牙
16. 您是否有以下口腔症状?（可多选）
A.味觉改变（吃什么都没味儿）
B.牙龈出血
C.牙齿松动
D.口腔溃疡
E.黏膜疼痛
F.无明显症状
17. 除了刷牙，您是否使用其他口腔清洁工具（如牙线、牙缝刷、漱口水等）?
A.从不使用
B.偶尔使用
C.规律使用（每周≥3次）
18. 您认为“维护口腔健康对控制心脏病很重要”吗?
A.非常同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.非常不同意
19. 总体来看，您的口腔问题（如牙齿、牙龈、假牙或口干等不适）在多大程度上影响了您的日常生活?（请选择0-10分，0表示“毫无影响”，10表示“影响极其严重”）
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