老年慢性病患者健康信息素养、症状困扰与服药依从性相关性调查问卷

尊敬的受访者：

您好！我是西北民族大学2022级护理学的一名本科生，本问卷旨在调查老年慢性病患者健康信息素养、症状困扰与服药依从性的现状及相互关系，仅用于学术研究。问卷采用匿名填写，所有资料严格保密，仅作统计分析使用，无对错之分，请您根据自身真实情况如实作答。参与本调查完全自愿，您可随时终止填写，且不会对您造成任何不良影响。感谢您的理解与配合！祝您生活愉快！

填表说明：请在每一个问题中选出您认为最符合情况的选项并打上✔，或在_______处填上适当的内容。若无特殊说明，每个问题只能选择一个答案。
一般资料部分
1. 您的年龄为？
2. 您的性别是
3. 您目前的学历是
4. 您家庭所在地是
5. 您的民族是
6. 您所患的慢病种类
7. 您目前患病时长是
8. 家庭人均月收入
9. 您目前的居住方式是
10. 医疗费用主要支付方式
社区老年人数字健康素养评估量表：以下是单选题，请根据真实情况，在最符合您情况的一项上打“√”：（1=非常不符合，2=比较不符合，3=不确定，4=比较符合，5=非常符合）
11. 社区老年人数字健康素养评估
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
我对学习网络上的健康知识或技能感兴趣
我会查看网络推送的健康信息
我会主动上网查找自己需要的健康信息
我能理解网络健康信息的内容
我能判断网络健康信息是否正确
我会通过咨询他人来判断网络健康信息的可靠性
我能从网络健康信息中筛选出自己需要的内容
即使是可信的、高质量的网络健康信息，我也会仔细考虑其对我的个人情况是否适用
在网络上查找和分享健康信息时我会注意保护自己和他人的隐私
我能在网络上分享或评论健康信息资源（如转发或评论朋友圈里的健康信息等）
我能参与健康论坛或在线健康讨论（如微信群、QQ群的健康讨论等）
我能参与健康话题的网络投票或调查
我能通过网络在线问诊，向医生提供诊断所需信息（如症状描述、既往病历、健康指标等）
我会使用健康类网站或在线平台的相关功能（如预约挂号、在线缴费、查阅电子病历等）
我会使用电子设备记录和管理个人健康指标（如血压、心率、体重等）
症状困扰量表：第一部分：请选择过去一周内出现的症状
12. 症状存在情况
  • 存在
很难集中注意力
疼痛（如腰痛/腹痛）
缺乏活力/乏力
咳嗽
精神紧张
口干
恶心
感到昏昏欲睡（易困）
手脚麻木或刺痛
睡眠不足
感觉身体肿胀/腹胀
排尿困难
呕吐
气促或呼吸困难
腹泻
感到悲伤
出汗
焦虑不安
对性事失去兴趣或性生活困难
皮肤瘙痒
没有食欲
眩晕
吞咽困难
急躁易怒
13. 症状出现的次数
  • 极少
  • 有时
  • 频繁
  • 几乎持续出现
很难集中注意力
疼痛（如腰痛/腹痛）
缺乏活力/乏力
咳嗽
精神紧张
口干
恶心
感到昏昏欲睡（易困）
手脚麻木或刺痛
睡眠不足
感觉身体肿胀/腹胀
排尿困难
呕吐
气促或呼吸困难
腹泻
感到悲伤
出汗
焦虑不安
对性事失去兴趣或性生活困难
皮肤瘙痒
没有食欲
眩晕
吞咽困难
急躁易怒
14. 症状严重程度
  • 轻度
  • 中度
  • 严重
  • 很严重
很难集中注意力
疼痛（如腰痛/腹痛）
缺乏活力/乏力
咳嗽
精神紧张
口干
恶心
感到昏昏欲睡（易困）
手脚麻木或刺痛
睡眠不足
感觉身体肿胀/腹胀
排尿困难
呕吐
气促或呼吸困难
腹泻
感到悲伤
出汗
焦虑不安
对性事失去兴趣或性生活困难
皮肤瘙痒
没有食欲
眩晕
吞咽困难
急躁易怒
15. 症状困扰程度
  • 完全没有
  • 少许
  • 有一些
  • 较多
  • 很多
很难集中注意力
疼痛（如腰痛/腹痛）
缺乏活力/乏力
咳嗽
精神紧张
口干
恶心
感到昏昏欲睡（易困）
手脚麻木或刺痛
睡眠不足
感觉身体肿胀/腹胀
排尿困难
呕吐
气促或呼吸困难
腹泻
感到悲伤
出汗
焦虑不安
对性事失去兴趣或性生活困难
皮肤瘙痒
没有食欲
眩晕
吞咽困难
急躁易怒
第二部分：请根据过去一周您的真实情况来填写
16. 第二部分症状存在情况
  • 存在
口腔溃疡
进食口味改变
体重下降
脱发
便秘
腿或手臂肿胀
感到“我看起来不像自己”
皮肤改变（如色素沉积）
17. 第二部分症状严重程度
  • 轻度
  • 中度
  • 严重
  • 很严重
口腔溃疡
进食口味改变
体重下降
脱发
便秘
腿或手臂肿胀
感到“我看起来不像自己”
皮肤改变（如色素沉积）
18. 第二部分症状困扰程度
  • 完全没有
  • 少许
  • 有一些
  • 较多
  • 很多
口腔溃疡
进食口味改变
体重下降
脱发
便秘
腿或手臂肿胀
感到“我看起来不像自己”
皮肤改变（如色素沉积）
服药依从性评估量表（MMAS-8依从性问卷）
19. 您是否有时忘记服药？
20. 在过去的２周内，您是否有一至几天忘记服药？
21. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
22. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
23. 昨天您服药了吗？
24. 当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止服药？
25. 您是否觉得坚持治疗计划有困难？
26. 您觉得要记住按时按量服药很难吗？
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