静脉术后综合评分（Villalta、VCSS、CIVIQ-14）

尊敬的患者朋友：
您好！非常感谢您参加本次问卷。
本问卷的目的是为了更好地了解您疾病相关影响因素，明确影响因素与疾病之间的关系，希望通过本次研究能够提高您对疾病的意识，进一步做好疾病的健康教育。您的如实填写对我们非常重要，再次感谢您的参与，祝您身体健康。所有题目均为单项选择。
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患者联系方式：
现在慢性静脉功能不全生活质量问卷-简化版（CIVIQ-14评分表）
  • 1 没有不便
  • 2 轻微不便
  • 3 中等不便
  • 4 很大不便
  • 5 无法完成
1.在过去的四个星期，你的脚踝或小腿有没有疼痛，疼痛有多严重？
2.在过去的四个星期，你的小腿不适导致了多少工作和日常生活上的不便？
3.在过去的四个星期，你的小腿不适是否导致睡眠不佳？有多严重？
4.在过去的四个星期，爬几段楼梯有多少不便？
5.在过去的四个星期，蹲下/跪下有多少不便？
6.在过去的四个星期，快步走有多少不便？
7.在过去的四个星期，晚上外出活动，如参加聚会、婚礼、宴会等有多少不便？
8.在过去的四个星期，运动、锻炼有多少不便？
9.在过去四周内，是否感到烦躁不安？
10.在过去四周内，是否觉得我是别人的负担？
11.在过去四周内，是否觉得露出小腿时尴尬？
12.在过去四周内，是否容易被激怒？
13.在过去四周内，是否觉得自己有残疾？
14.在过去四周内，是否不愿出门？
症状
  • 无
  • 轻微
  • 中度
  • 严重
1.下肢疼痛： 患腿是否感到疼痛？
2.下肢沉重： 患腿是否有重坠感、像灌了铅？
3.小腿抽筋： 患腿是否有肌肉痉挛、抽筋？
4.皮肤瘙痒： 患腿皮肤是否发痒？
5.感觉异常： 患腿是否有发麻、针刺感？
1.下肢水肿: 按压脚踝或小腿是否有凹陷?
2.静脉曲张: 腿部是否有凸出的“青筋”?
3.色素沉着: 皮肤是否有发黑、变褐色的斑块?
4.皮肤红斑: 皮肤是否有发红、炎症表现?
5.皮肤硬结: 皮肤是否摸起来发硬、像皮革一样?
6.压痛: 挤压小腿后方肌肉时是否有疼痛?
7.溃疡数量: 目前活动的（没愈合的）溃疡有几个?
8.溃疡大小: 最大一个溃疡的直径大约是?
9.溃疡持续时间: 溃疡存在多久了?
10.压力治疗: 您是否坚持穿弹力袜?
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