脑卒中患者运动功能及日常生活能力评估问卷
您好！本问卷旨在收集脑卒中患者的基本临床信息及运动功能、日常生活能力等相关数据，为康复评估与治疗提供依据。请根据患者实际情况如实填写，感谢您的配合！
1. 一般临床资料调查
姓名：
2. 性别：
男
女
3. 年龄：
4. 文化程度：
小学及以下
初中
高中及以上
5. 婚姻状况：
有配偶
无配偶
6. 居住地：
农村
城市
7. 医保类型：
8. 既往史：
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管伤
9. 其他既往史：
10. 平衡功能（坐位）：
11. 平衡功能（立位）：
12. 下肢Brunnstrom分期：
I期
II期
III期
IV期
V期
VI期
13. 下肢肌张力：
14. 脑卒中性质：
出血性
缺血性
15. 偏瘫侧：
左侧
右侧
16. 病程：
Brunnstrom偏瘫运动功能评价
17.
Brunnstrom
下肢
偏瘫运动功能评价
I级 弛缓，无任何运动
Ⅱ级 出现痉挛出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩
Ⅲ级 痉挛加剧
IV级 痉挛开始减弱，开始脱离共同运动出现分离运动
V级 痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强
VI级 协调运动大致正常
评分说明：Brunstrom量表分为上肢、手部、下肢三个部分，分数越高提示偏瘫侧肢体运动功能恢复越好。
Rankin量表
评分说明：该量表用于量化评估脑卒中、脑损伤等神经系统疾病患者的残障程度，通过对比病前功能状态，判断日常活动对他人协助的依赖水平，共7级（0-6级），级别越高提示残障越严重。
18. Rankin量表分级
0级：完全无症状，日常活动（工作、生活、社交）与病前完全一致
1级：存在轻微症状（如头痛、肢体麻木、轻度认知下降），但不影响任何日常活动（功能与病前无差异）
2级：轻度残障：日常基本自理（独立行走、穿衣、进食），但无法恢复病前的复杂活动（如工作、爱好）
3级：中度残障：需要部分帮助（如协助购物、做饭、出行规划），但仍可独立行走（或短距离使用辅具）
4级：重度残障：需要大量帮助，无法独立行走（依赖轮椅、卧床或他人搀扶），日常起居（穿衣、如厕）需协助
5级：严重残障：完全依赖照料，基本生命活动（进食、翻身、排便）需他人全程协助，无法自主行动
6级：死亡
功能独立性评定量表（FIM）
评分说明：分数越高提示日常生活活动能力的独立程度越强，126分：完全独立；108—125分：基本独立；90—107分：极轻度依赖或有条件依赖；72—89分：轻度依赖；54—71分：中度依赖；36—53分：重度依赖；19—35分：极重度依赖；18分及以下：完全依赖。
19. 功能独立性评定(FIM)
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
进食
梳洗(刷牙、梳理头发、洗头、洗手、洗脸、刮胡须或化妆)
洗澡
穿上衣(根据是否能穿一件或几件上衣来评定)
穿下衣(根据是否能穿一件或几件下衣来评定)
排便处理(包括清洁卫生及衣服的整理)
膀胱控制
直肠控制
床一椅一轮椅间转移
转移至厕所(是否独立转移，自己坐厕)
转移至浴室(是否独立转移，进浴)
步行或轮椅
上下楼梯(能否独立上下一层楼12级台阶)
理解
表达
社会交往
解决问题
记忆
Fugl-Meyer平衡功能量表
评分说明：总分0~60分，分数越高提示平衡功能越好。0~20分：严重平衡障碍，需完全辅助；21~40分：中度平衡障碍，需部分辅助；41~56分：轻度平衡障碍，基本独立；57~60分：平衡功能正常。
20. Fugl-Meyer平衡功能量表
0分
1分
2分
无支撑坐位保持
坐位身体前倾
坐位侧方倾斜
坐位→站立位转换
无支撑站立保持
站立身体前倾
站立侧方倾斜
单腿站立
站立→坐位转换
站立闭眼保持
独立行走
行走转身
上下台阶
行走速度与稳定性
Berg平衡量表
评分说明：Berg平衡功能量表总分56分，分数越高平衡能力越强。0~20分：平衡功能差；21~40分：需辅助行走；41~56分：可独立行走。
21. Berg平衡量表
0分
1分
2分
3分
4分
从坐到站
独立站立
无支撑坐位
从站到坐
床椅转移
闭目站立
双足并拢站立
站立位上肢前伸
站立拾物
转身向后看
转身360°
双脚交替踏台阶
双足前后站立
单腿站立
日常生活活动能力量表（ADL量表）
评分说明：自理能力等级说明：重度依赖：≤40分，全部需要他人照护；中度依赖：41-60分，大部分需他人照护；轻度依赖：61-99分，少部分需他人照护；无依赖：100分，无需他人照顾。
22. 日常生活能力评定（ADL量表）
0分
5分
10分
15分
进食
洗澡
修饰
穿衣
控制大便
控制小便
如厕
床椅转移
平地行走
轮椅操作(仅在不能平地行走时才评定此项)
上下楼梯
Fugl—Meyer下肢评分
评分说明：Fugl-Meyer下肢评分总分34分，分数越高提示下肢运动功能越好。0~15分：严重运动障碍，下肢主动活动极有限，完全依赖协同运动；16~25分：明显运动障碍，可完成部分协同动作，无法脱离协同模式；26~30分：中度运动障碍，能完成大部分独立动作，稳定性或速度欠佳；31~34分：轻度运动障碍，下肢活动基本正常，仅精细控制或抗阻略差。
23. Fugl—Meyer下肢
0分
1分
2分
仰卧位：跟腱反射
仰卧位：膝腱反射
髋关节屈曲
屈肌共同运动 膝关节屈曲
踝关节背曲
髋关节伸展
髋关节内收
膝关节伸展
踝关节跖屈
膝关节屈曲大于90度
B踝背屈
膝关节屈曲
踝背屈
正常反射 膝部屈肌
正常反射 膝腱反射
正常反射 跟腱反射
跟膝胫试验（连续重复5次）-A震颤
B辨距障碍
C速度
Holden步行功能分级（FAC）
评分说明：该量表用于量化评估患者的步行独立能力，通过判断步行时对他人协助或辅助设备的依赖程度分级，共6级（0-5级），级别越高提示步行独立性越强。
24. Holden步行功能分级
0级：完全不能步行，或仅能在他人/设备支撑下进行被动移动，无主动迈步能力
1级：需要他人大量帮助，才能完成少量迈步，无法维持平衡
2级：需他人少量帮助或依赖稳定辅助设备，可完成连续迈步，但平衡差
3级：无需他人帮助，但需依赖轻便辅助设备，可在熟悉环境独立步行
4级：无需辅助设备，可在熟悉环境完全独立步行；在不熟悉/复杂环境需他人少量提醒或保护
5级：完全独立步行，可在任何环境自主行走，与健侧或正常步行能力一致
25. 其他补充说明或特殊情况描述
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