社区老年慢性病患者服药依从性
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄：
65-70
71-75
76-80
81-85
85以上
3. 您的文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的居住状态
独居
与配偶同住
与子女同住
祖孙三代同住
5. 您主要患有的慢性病
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
6. 患病年限
小于5年
5-10年
大于10年
7. 每日服药种类
1种
2-3种
4-5种
6种及以上
8. 每日服药频率
每天1次
每天2次
每天3次及以上
9. 家庭人均月收入（包括退休金、子女资助等所有收入）
1000-3000元
3001-5000元
大于5000元
10. 医疗付费方式
城乡居民医疗保险
职工基本医疗保险
商业医疗保险
自费
11. 您对自己所服药物的作用、用法用量、注意事项的了解程度
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
12. 药品来源
医院处方
社区卫生服务中心
药店自购
互联网药店
服药依从性量表（MMAS-8）
13. 您是否有时忘记服药？
是（0分）
否（1分）
14. 在过去的两周内，是否有1天或几天您忘记服药？
是（0分）
否（1分）
15. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
是（0分）
否（1分）
16. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是（0分）
否（1分）
17. 昨天您服用药物了吗？
是（1分）
否（0分）
18. 当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
是（0分）
否（1分）
19. 您是否觉得要坚持治疗计划困难？
是（0分）
否（1分）
20. 您觉得要记起按时按量服药很难吗？
从不（1分）
偶尔（0.75分）
有时（0.5分）
经常（0.25分）
所有时间（0分）
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