脑卒中患者住院期间睡眠质量调查问卷2.0

1. 您的年龄段：
2. 您的性别：
3. 您的民族：
4. 您的文化程度（最高学历）：
5. 婚姻状况：
6. 职业（退休前或目前）：
7. 医保类型：
8. 经济状况自评（与同龄人比较）：
9. 居住情况（住院前）：
10. 陪护情况（住院期间）：
11. 病变部位（影像学结果）：
12. 病变范围：
13. 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分____分（入院时）
14. 既往病史：
15. 并发症（住院期间发生）：
16. 目前用药
17. 是否使用影响睡眠的药物 ：
18. 康复治疗介入情况 ：
19. 哪些疾病相关因素对睡眠有影响？
20.
白天睡眠过多
21.
白天睡眠过多
22. 白天卧床时间过长
23. 白天离床活动少
24. 白天缺乏阳光照射
25. 哪些心理社会相关因素对睡眠有影响？
26. 哪些物理环境相关因素对睡眠有影响？
27. 哪些医源性相关因素对睡眠有影响？
28. 哪些其他相关因素对睡眠有影响？
29. 你晚上通常上床睡觉的时间是？
30. 您早上通常起床的时间是？
31. 从上床到入睡通常需要多少分钟？
32. 每晚实际睡眠时间（不包括卧床时间）大约是？
33. 过去1个月，您如何评价自己的睡眠质量？
34. 过去1个月，您通常入睡需要多长时间？
35. 过去1个月，您每晚实际睡眠时间大约是？
36.  睡眠效率得分 【睡眠效率 = 实际睡眠时间 ÷ 卧床时间 × 100% ， 卧床时间 = 起床时间 - 上床时间（以分钟计算）】
37. 哪些睡眠障碍相关因素对睡眠有影响?
38. 上述情况影响睡眠的频率：
39. 过去1个月您是否使用药物帮助睡眠？（包括安眠药，镇静药，中药等）
40. 哪些日间功能障碍相关因素对睡眠有影响？
41. 上述情况影响日间的频率：
42. 我感到紧张或痛苦
43. 我感到坐立不安，好像非要活动不可
44. 我因为害怕而回避一些场合或活动
45. 我感到有点害怕，好像大祸临头
46. 我对一些通常不会担心的事感到担心
47. 我对我能悠闲自在的坐着感到轻松
48. 我能享受平时感兴趣的事情
49. 我仍然喜欢做过去喜欢做的事
50. 我能看到事情好笑的一面，并感到开心
51. 我感到高兴，能看到美好的事物
52. 我对未来感到有希望
53. 我觉得生活是有意义的
54. 我感到自己是无用的，对别人没有帮助
55. 我对自己的外表（打扮）失去兴趣
56. 过去24小时的疼痛
57. 现在的疼痛程度
58. 疼痛对事物有干扰吗？并打分（0-无干扰；10-干扰最强烈）
更多问卷 复制此问卷