2026年春季学期开学心理健康调查问卷

谨老师可见

1. 1.学生姓名：

2. 2.所在班级：

3. 3.填表人与学生关系：

父亲母亲

4. 其他________

5. 4.联系电话：

6. #正文

7. 5.孩子在寒假期间的主要生活状态是？

作息规律，活动丰富作息基本规律，偶尔熬夜/赖床作息混乱（晚睡晚起），电子产品使用较多过于松散，几乎不外出活动

8. 6.假期中，孩子的情绪状态主要是怎样的？

愉快、平稳偶尔发脾气、急躁感到无聊、没意思显得紧张、担心容易哭、敏感脆弱其他：

9. 7.假期中孩子与家人/同伴的关系如何？

融洽，乐于交流一般，偶尔闹别扭关系紧张，经常争吵/对抗封闭自己，不愿与人交流

10. 8.临近开学，孩子是否提到过以下想法？

期待开学，想见老师和同学对开学没什么感觉担心作业没做完/怕被老师批评担心新学期学习跟不上害怕和同学闹矛盾不想开学，留恋假期生活明确表示害怕去学校

11. 9.近一周内，孩子是否有以下生理或行为表现？

没有异常食欲下降或暴饮暴食睡眠不好（入睡难、易惊醒、做噩梦）提到上学就说肚子疼/头疼（医院检查无问题）经常发呆，注意力不集中容易因小事生气或哭闹

12. 10.您希望学校在新学期为孩子提供哪些支持？

学习习惯培养（注意力、作业辅导等）情绪管理指导（如何不生气、不焦虑）人际交往指导（交朋友、解决冲突）生命安全教育（自我保护、防欺凌）家庭教育指导（亲子沟通方法）其他：

13. 11.对于孩子的心理状态，您是否有需要单独告知老师的情况？

无有（请简要说明：）

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