尊敬的患者：
您好! 为了解我院护理服务工作现状，及时发现我们工作中存在的问题，请您利用几分钟时间填写此问卷，对我们的工作进行实事求是的评价，并留下宝贵意见或建议，谢谢您的配合!
您所在的科室是？
您此次是第几次来我院住院？
您此次是第几次来此科室住院？
住院期间，是否有照顾您的责任护士?
入院时，病房护士是否给您介绍过病房里的环境设施(例如火灾时疏通的安全通道的位置、呼叫器的位置和使用的方法等)?
护士在给您实施给药/操作前是否主动询问您的姓名，床号等相关情况?
您对病房的环境满意吗？
病房的卫生间是否干净无异味？
.当您的疾病使您不能自理时，护士能否对您进行生活照顾?
护士在照顾您时，(护士)能体谅您的病情，让您尽量舒适无痛吗?
.在您不使用呼叫器呼叫时，护士也能及时巡视病房，察觉您的需求?
您觉得护士的操作技术熟练吗?
在进行护理操作前，护士能与您交流为什么要进行此项操作，应注意什么?
在进行护理治疗时，护士会不会注意用拉帘、遮挡等方式保护您的隐私?
护士为您讲过与您疾病相关的健康知识吗?
在您有任何疑问时，护士会不会耐心解答?
住院期间，您觉得尊重患者您，对您有礼貌吗?
在您悲伤、焦虑时，护士是否会主动安慰、帮助您?
出院时，责任护士是否告知您（有没有向您交代过）出院后疾病康复应注意的问题？
.总体来说，您对住院期间的护士服务的是满意度打多少分?(100分为满分，60分及以下请提出具体的文字表述)
您的意见或建议
您最满意的护士姓名是？