禅城区澜石小学学生心理健康调查问卷
亲爱的同学们:
本次问卷主要用于了解大家假期的生活状态,以便更好地帮助同学们顺利适应新学期,融入校园学习生活。学校会对所有信息予以保密,请根据你的真实情况如实填写。感谢你的配合与支持。
五六年级学生在家长陪同下阅读并自己填写,一至四年级由家长根据孩子的实际情况代为填写。
你所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
你所在的班级
请选择
你的学号
你的姓名
5、近几周,你在家的睡眠质量如何?
作息正常,睡眠质量好
睡眠质量好但晚睡
常难入睡或易醒
嗜睡,怎么睡都不够
不清楚
6、最近两周,你的情绪状态是
与往常一样没有变化
状态一般
状态不太好
状态很差
其他
7、就你假期以来的观察和感受,你父母之间的关系如何?
父母之间非常和睦、常有说有笑
父母偶尔吵架
父母常常吵架、甚至打架
父母之间很少交流、冷淡
8、近两周,你和家人相处得怎么样?
非常好,亲密融洽
比较好,会互相分享生活中有趣的事情
一般,没有什么变化
比以前要糟糕
9、最近两周,你是否与身边人有过较激烈的争吵或冲突?
是
否
不清楚
10、近两周,你的饮食情况怎么样?
胃口正常
食欲大增
胃口一般
胃口很差
11、近两个月,你是否有经历重大变故?(亲人亡故或突发疾病/家庭经济重挫/父母离异/与朋友友谊破裂等)
是
否
不清楚
12、你近期有没有说过诸如“我的问题无法解决”“没人能够帮助我”之类的话语?
没有
有,偶尔一两次
有,最近多次发生
不清楚
13、近两周,你平均每天使用电子产品的时间是?
1小时以内
1小时~2小时
2小时~4小时
4小时以上
14、假如你回到学校,你觉得你的心情会如何呢?
开心、期待
一切如常
有些担忧
很害怕
15、寒假期间,你和父母及其他家人关系总体上如何?
稳定融洽
紧张
敌对
失控
冷漠
疏远
其他
16、平时你与父母的交流情况是?
不交流或极少交流
有少量交流但不深入
有一定交流,父母比较了解你的想法
交流较多,父母了解你的想法
17、当你和父母意见上有分歧甚至争吵时,父母一般会采取什么方法与你沟通?
与你谈心,注重倾听你的想法
向你强调学习的重要性,跟你讲道理
责骂或打骂
想方设法,让你按照家长的要求做
其他
18、如果你认为自己需要心理疏导,请告知班主任帮你安排,谢谢配合!
已经了解,暂不需要
已经了解,即将反馈
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