2026博养医院长者初期评估问卷合集

您好!这份问卷是一份测量您目前认知情况的问卷,您只要如实做出选择就好,答案没有对错之分,也不会对他人公开,仅做学术研究用,对涉及的个人隐私和信息严格保密,请您无需顾虑。感谢您的合作与支持!
一、基础信息
1. 编码(大写字母+三位数字)
2. 长者姓名
3. 性别
4. 出生日期:
5. 年龄
6. 楼号及房间号(数字,民福院填21,如含玉26#则填26)
7. 最高学历
8. 既往职业
9. 居住情况
10. 社会支持、个人特质(多选)
11. 基本情况
12. 已确诊基础疾病
13. 长期服用药物(请询问护理员注明药名,多个药名空格隔开)
二、AD8
每个“是”得1分,“不是”和“我不确定”不计分;最终分数是回答“是”的项目总数之和。
总分得分:0~1分:认知功能正常 2分及以上:可能存在认知障碍,应引起重视。
14. 您觉得自己的判断力是否出现了问题?(例如,(1)发现自己做决定存在困难;(2)会经常购买言谈和善的陌生人向您推荐的东西;(3)存在思考障碍,例如无法理解配偶/家人的疾病,听过医生的解释后也会马上忘记等类似情况)
15. 您是否发现自己近阶段对任何事情缺乏兴趣、爱好减少,并且不太愿意活动了?(例如:几乎整天和衣躺着看电视;讨厌外出,寡言懒动;不注意个人卫生;不爱收拾家务等)
16. 您的陪护者会不会说您经常不断重复做同一件事情或说同一句话?
17. 在学习新东西的使用方法时,您是否会有困难?(例如,学习运用手机购物或者在学习电视遥控器、微波炉、电脑、银行取款机等物品的使用方法时有困难)
18. 您是否记不清当前的日期?(例如,不能清楚说出今天是____年____月____日)
19. 您处理个人经济账务有困难吗?(例如,您会不会忘记缴付水电费?买菜时是否算不清零钱)
20. 您是否会记不住和别人的约定?(例如:和别人说好了要做什么,您会不会忘记)
21. 您的日常记忆力和思考能力是不是出现了问题?(例如:(1)自己放置的东西有没有经常找不着?(2)想不起熟人的名字?(3)忘记要买的东西;(4)与别人谈话时,无法表达清楚自己的意思;(5)您家人或亲戚是否说您今年的记忆比去年要差了?)

三、MMSE

总分30分,调查前准备纸、笔。


总分≥27分为认知功能正常, 20~26分为轻度认知障碍, 11-19分为中度认知障碍,0-9分为重度认知障碍

22. 现在是 星期几? 几号? 几月? 什么季节? 哪一年?(答对一个算一分)
23. 我们现在在哪里:省? 市? 街道? 什么地方? 几层楼?(答对一个算一分)
24.

现在我要说三样东西的名称,在我讲完后,请您重复一遍。请您记住这三样东西,因为几分钟后要再问您的。(请仔细说清楚,每一样东西一秒钟)。

“皮球”、“国旗”、“树木”

请您把这三样东西重复一遍(以第一次答案记分,答对一个算一分)
25. 请您算一算100减去7,然后从所得数目再减去7,如此一直计算下去,请您将每减一个7后答案告诉我,直到我说“停止”为止。(若错了,但下一个答案是对的,那么只记一次错误,说对一个算一分)。
100-7=93   93-7=86   86-7=79  79-7= 72   72-7=65  
26. 现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西?“皮球” “ 国旗”“树木”(说对一个算一分)
27. (出示手表)这个东西叫什么?
28. (出示钢笔)这个东西叫什么?
29. 现在我要说一句话,请您跟着我清楚的重复一遍。
“大家齐心协力拉紧绳”
30. 请您念一念这句话,并且按它的意思去做。
“请闭上您的眼睛”
31. 我给您一张纸请您按我说的去做,现在开始:“用右手拿着这张纸,用两只手将它对折起来,放在您的大腿上”。(一步一分,不要重复说明,也不要示范)
32. 请您写一句完整的句子。(句子有主语、谓语,能表达一定的意思)
记下所叙述句子的全文。
33. 这是一张图,请您在纸上照样画出来(1分标准:两图形必须交叉,必须有10个角,交叉后的图形需成四边形。但角不锐和边不直可忽略不计)

 四、神经精神评定量表(NPI)

请根据长者首次出现记忆问题后表现出的改变,回答下列问题。下列症状中患者在最近的一个月中出现过的圈“是”,没有出现过的圈“否”。对圈“是”的条目,请进行以下三项评估:严重程度*频率*痛苦程度

*评估症状的严重程度(对患者的影响如何)
1=轻度 (对长者几乎没有造成困扰)
2=中度 (对长者造成较多困扰,但照顾者能改变患者行为)
3=重度 (对长者的障碍大,行为难以改变)

*频率(1~4 分)

1 分=偶尔,少于每周一次
2 分=经常,大约每周一次
3 分=频繁,每周几次但少于每天1 次
4分=十分频繁,每天1次或更多或者持续
*评估患者症状给你带来的痛苦程度(对照料者的影响如何
0=对照料者没有造成痛苦
1=极轻 (对照料者造成轻微痛苦,但不需要解决)
2=轻 (对照料者造成轻度痛苦,通常容易解决)
3=中度 (对照料者造成中度痛苦,不总容易解决)
4=重 (对照料者造成重度痛苦,很难解决)
5=极重(对照料者造成极重度痛苦,无法解决)

得分范围:0-144分(12个领域×12分)
34.

1、妄想:是否认为有人要偷他(她)的东西,或认为有人正计划以某种方式伤害他(她)?

35. 严重程度:
36. 频率:
37. (照护者)痛苦程度:
38. 2.幻觉:表现出听到什么声音(而这些声音实际并不存在)?或表现出与某人交谈(而交谈的对象当时并不存在)?
39. 严重程度:
40. 频率:
41. (照护者)痛苦程度:
42.

3. 激越或攻击行为:是否拒绝和抵触其他人的帮助?

43. 严重程度:
44. 频率:
45. (照护者)痛苦程度:
46.

4. 抑郁或心境恶劣:是否表现出悲伤或者精神不振?是否有啜泣的表现?

47. 严重程度:
48. 频率:
49. (照护者)痛苦程度:
50.

5.忧虑情绪:他(她)与您分离时,是否表现出不安或其它神经紧张的表现,例如:呼吸急促、叹气、不能放松、感到过分的紧张?

51. 严重程度:
52. 频率:
53. (照护者)痛苦程度:
54.

6.情感高涨或欣快:是否表现出感觉特别良好?或者过于高兴? 

55. 严重程度:
56. 频率:
57. (照护者)痛苦程度:
58.

7.情感淡漠或无兴趣:是否对日常的活动以及其它的活动和计划丧失了兴趣?

59. 严重程度:
60. 频率:
61. (照护者)痛苦程度:
62.

8.脱抑制:是否行事冲动?例如,是否在与陌生人说话时,表现得像与陌生人相识?或者是否说一些可能伤害他人感情的事?

63. 严重程度:
64. 频率:
65. (照护者)痛苦程度:
66.

9.易激惹或情绪易变:是否毫无耐心?是否很难处理活动延期或等待已计划好的活动?

67. 严重程度:
68. 频率:
69. (照护者)痛苦程度:
70.

10.异样运动行为:是否有重复行为?例如:来回踱步、反复弄纽扣、缠绕绳索或重复的做其它一些事情?

71. 严重程度:
72. 频率:
73. (照护者)痛苦程度:
74.

11.睡眠或夜间行为:是否会在夜里把你叫醒,早晨过早起床,日间却瞌睡过多?

75. 严重程度:
76. 频率:
77. (照护者)痛苦程度:
78.

12.食欲或进食障碍:体重是否有所下降,饮食偏好是否有所改变?

79. 严重程度:
80. 频率:
81. (照护者)痛苦程度:

五、FRAIL衰弱量表

共5个条目,回答“是”计1分,“否”计0分,总分0-5分。

0分:非衰弱 1-2分:衰弱前期 3-5分:衰弱前期

82. 疲乏:过去四周内,是否大部分时间或所有时间感到疲乏
83. 阻力增加/耐力减退:在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下,中途不休息爬一层楼梯是否较困难
84. 自由活动下降:在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下,步行100m是否较困难
85. 疾病情况:所患慢病的种类(高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、胃炎、脑卒中、恶性肿瘤、哮喘、支扩、骨质疏松、关节炎等)是否≥5种?
86. 体重下降:最近一年内体重下降是否超过5%

                     六 简版老年抑郁量表GDS-15

GDS-15共包含15道选择题,每一个题目都有两种答案:“是”和“否”。患者需要根据自己一周以来的实际情况回答每一个问题。反向问题答案“是”得1分,答案“否”得0分,正向问题相反。最终的评分取决于患者在15个问题中得到的总分数。

具体评分标准:

0-4:无抑郁症状

5-9:轻度抑郁

10-14:中度抑郁

15及以上:重度抑郁

87. 你是否放弃了许多活动和兴趣爱好?
88. 你是否觉得生活空虚?
89. 你是否常感到厌倦?
90. 你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
91. 你是否常感有无助的感觉?
92. 你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
93. 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?
94. 你是否觉得记忆力比大多数人差?
95. 你是否觉得大多数人都活得比你好?
96. 你是否觉得你的处境没有希望??
97. (正)你对生活基本上满意吗?
98. 你是否大部分时间感到快乐?
99. 你是否大部分时间感觉精神好?
100. 你是否认为现在活着很惬意?
101. 你是否觉得精力充足,能够应付日常生活?

七、阿森斯睡眠量表

AIS用于评定被试者最近1个月的睡眠质量, 该量表由8个自评条目构成。每项按0~3等级积分, 各累积因子得分为AIS总分,总分0~24分。0~5 分为无失眠,6~9 分为轻度失眠,10~15 分为中度失眠,16~24 分为重度失眠。

102. 入睡时间(关灯后到睡着的时间)
103. 夜间苏醒,影响睡眠
104. 比期望的时间早醒
105. 总睡眠时间
106. 总睡眠质量(无论睡多长)
107. 白天情绪
108. 白天身体功能(体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等)
109. 白天思睡
八、纽芬兰纪念大学幸福度量表(MUNSH)
简介:MUNSH由24个条目组成,10个条目反映正性和负性情感,其中5个条目反映正性情感(PA),5个条目反映负性情感(NA),14个条目反映正性和负性体验,其中7个条目反映正性体验(PE),另7个条目反映负性体验(NE)。PA:正性情感:NA:负性情感,PE:一般正性体验;NE:一般负性体验。
评分:对每项目回答“是”,记2分,答“不知道”,记1分,答“否”记0分。总分=PA-NA+PE-NE,得分范围-24至+24。为了便于计算,加上常数24,记分范围0-48。
110. 你感到生活充满乐趣吗?(PA)
111. 你感到心情愉快吗?(PA)
112. 你感到心满意足吗?(PA)
113. 你情绪高涨吗?(PA)
114. 总的来说,生活处境使你满意吗?(PA)
115. 烦恼(NA)
116. 非常孤独或与人疏远?(NA)
117. 忧虑或非常不愉快?(NA)
118. 担心,因为不知道将会发生什么情况?(NA)
119. 感到你的生活处境变得艰苦?(NA)
120. 你像年轻时一样高兴吗?(PE)
121. 过去你感兴趣做的事情,现在仍然乐在其中吗?(PE)
122. 当你回顾你的一生时,感到相当满意吗?(PE)
123. 如果你能到你想住的地方去住,你愿意到那儿去住吗?(PE)
124. 你对你当前的生活满意吗?(PE)
125. 你现在和年轻时相比一样快乐吗?(PE)
126. 你和同龄人相比,你的健康状况与他们差不多,甚至更好些吗?(PE)
127. 你所做的大多数事情都令人厌烦或单调吗?(NE)
128. 这是你一生中最难受的时期吗?(NE)
129. 随着年龄的增加,一切事情会更加糟糕吗?(NE)
130. 你感到孤独吗?(NE)
131. 今年一些小事使你烦恼吗?(NE)
132. 有时你感到活着没意思吗?(NE)
133. 大多数时候你感到生活是艰苦的吗?(NE)
九、老年性痴呆生活质量量表
该表中文版主要由13个条目组成,包括行为能力、生理功能、心理状态等纬度,总分52分,得分越高生活质量越高。
说明:1分为差,2分为一般,3分为好,4分为非常好

134. 身体健康状况
135. 精力状况
136. 情绪
137. 居住情况
138. 记忆力
139. 与家人的关系
140. 婚姻状况(如患者无配偶,婚姻状况以与之关系最密切的亲属或照料者为准)
141. 与朋友的关系
142. 对自己的整体感觉
143. 整饰家居、料理家务能力
144. 进行娱乐活动的能力
145. 经济状况
146. 生活的总体状况

十、焦虑自评量表(SAS)


本焦虑自评量表含有20个条目,用于评出焦虑的主观感受。下面请根据您最近一周的感受进行选择。


计分方法:除条目5、9、13、17、19为反向计分,即没有或很少时间(4分),小部分时间(3分)、相当多时间(2分),绝大部分或全部时间(1分);

其他均为正向计分,即没有或很少时间(1分),小部分时间(2分)、相当多时间(3分),绝大部分或全部时间(4分)焦虑自评量表有原始分和标准分之分;

将20个条目得分相加得粗分,粗分×1.25取整数部分得标准分,如原始分为30分,标准分应该为37.5取整数,即标准分为37。标准分50~59分为轻度焦虑,60~69分为中度焦虑,≥70分为重度焦虑。

147. 我感到比平常更容易紧张和着急
148. 我无缘无故地感到担心
149. 我容易心烦意乱或感到惊恐
150. 我感到身体被分成好几块,支离破碎(发疯感)
151. 我觉得一切都很好,不会有倒霉的事发生(R)
152. 我手脚发抖或打颤
153. 我因头痛、颈痛和背痛而苦恼
154. 我感到无力且容易疲劳
155. 我感到心平气和,能安静坐着(R)
156. 我感到心跳得很快
157. 我因一阵阵眩晕而不舒服(晕厥感)
158. 我有阵阵要晕倒的感觉(头晕)
159. 我呼吸顺畅,进气和出气都不费力(R)
160. 我的手指或脚趾感到麻木或刺痛
161. 我因胃痛或消化不良而苦恼
162. 我必须时常排尿(尿频)
163. 我的手通常是温暖干燥的(R)
164. 我感到脸红发热(面部潮红)
165. 我容易入睡且睡眠质量好(R)
166. 我做恶梦 

十一、UCLA 孤独感量表简版(ULS-8)

下面是人们有时出现的一些感受。对每项描述,请根据你的实际情况指出你具有那种感觉的频度。

(1)量表计分方法:

条目1、2、4、5、7、8 计分方法为从不(1分),很少(2分),有时(3分),一直(4分)。条目3、6(为反向计分项目)计分方法为从不(4分),很少(3分),有时(2分),一直(1分),孤独感总分为8个条目分数之和。

(2)量表分数解释:量表总分为8—32分,总分越高表示孤独感越强。

167. 缺少别人的陪伴
168. 没有人可以寻求帮助
169. 我是一个愿意交朋友的人(R)
170. 我感到被冷落
171. 我感到和其他人疏远了
172. 但我想要的时候,我能找到人陪我(R)
173. 我因为很少与别人来往而感到伤心
174. 虽然身边有人陪,但没人关心我

十二、改良Barthel指数(MBI)

改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)分为10个评定项目,每个项目细分为1-5级,即完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助及完全独立,每一项及每一级的分数有所不同,总分100分。

极严重功能缺陷:0-20分

严重功能缺陷:21-45分

中度功能缺陷:46-70分

轻度功能缺陷:71-99分

ADL完全自理:100分

175. 进食:
176. 洗澡:
177. 修饰:
178. 更衣:
179. 大便控制:
180. 小便控制:
181. 如厕:
182. 床椅转移:
183. 平地行走:
184. 上下楼梯:

十三、Lawton工具性日常生活活动能力量表(IADLs,Lawton IADL)

Lawton-IADL共8个条目,每个领域得0或1分。

女性:0分(功能水平低,需依赖他人)~8分(功能水平高,完全独立)

男性:0分(功能水平低,需依赖他人)~8分(功能水平高,完全独立)

185. 使用电话能力
186. 上街购物
187. 备餐
188. 整理家务
189. 洗衣服
190. 使用交通工具
191. 服用药物
192. 理财能力
193. (非必答题)备注
194. 填写人
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