老年慢性心力衰竭患者口腔衰弱现状及影响因素分析调查问卷


知情同意书
亲爱的患者，感谢您参与本项调查。本研究是由湖南师范大学医学部护理学院2022级本科生刘湘玥在导师何平平教授的指导下进行的调查研究，研究题目是“老年慢性心力衰竭患者口腔衰弱现状及影响因素分析”。填写内容包括一般资料调查问卷、口腔衰弱指数-8量表、心力衰竭口渴困扰量表和微型营养评估简表。此次研究结果将为改善老年慢性心力衰竭患者的口腔健康与综合护理提供重要参考，希望能够得到您的支持！此调查研究采取匿名的方式进行，您所填写的内容只供研究使用，我们将绝对为您保密！本次研究的参与完全是自愿的，您可以决定是否参加该项研究，并且在参与过程中有退出的权利。如果您对本研究有任何疑问或需要进一步的信息，请联系我们（联系方式：15116247512），非常感谢您的支持与合作！
一、一般资料调查表
1.您的年龄
2.您的性别
3.您的婚姻状况
4.您的文化程度
5.您的居住方式
6.您的家庭所在地
7.个人月收入
8.您的医药费支付方式
9.您是否吸烟
10.您是否饮酒
11.您入院时的心功能分级
12.您所患的慢性病种类
13.您的多重用药种类
14.您是否常觉得口干
15.您是否有牙周疾病或者龋齿疾病
16.您是否有佩戴假牙或种植牙齿
17.咀嚼功能（您能咀嚼较硬的馒头或者苹果吗）
二、口腔衰弱指标筛查-8量表 (Oral Frailty Index-8，OFI-8)
1.与6个月前相比，吃硬的食物是否更困难？
2.最近喝茶或汤是否会出现呛咳？
3.是否使用义齿？
4.是否经常感到口腔干燥？
5.过去1年内，外出频次是否减少？
6.是否能够咀嚼硬的食物，如墨鱼干或萝卜泡菜？
7.是否每天至少刷牙2次？
8.是否每年至少看一次牙医？
三、中文版心力衰竭口渴困扰量表（TDS-HF）
下面问题是反映您目前的口渴情况,“1”代表“非常不同意”,“2”代表“比较不同意”,“3”代表“一般”,“4”代表“比较同意”,“5”代表“非常同意”，请您根据自己的实际情况填写。
1.口渴对我的困扰很大：
2.当我口渴时，我感觉特别不舒服:
3.当我口渴时，我的嘴唇摸起来特别粗糙：
4.当我口渴时，我嘴里很干：
5.当我口渴时，我的唾液很黏稠：
6.喝水越少，我的口渴感变得越严重：
7.我太渴了，所以常常无法控制自己喝水：
8.我难以克服自己的口渴感：
三、微型营养评估简表(MNA-SF)
1.既往3个月内因食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少情况
2.近3个月内体重下降情况
3.活动能力
4.既往3个月内受过重大心理创伤或罹患急性疾病
5.神经心理问题
6.1身体质量指数(kg/m2)
6.2小腿围(cm)
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