视物变形日常生活调查问卷（第三版）
请根据您最近1个月的感受回答一下问题
选择最符合的选项
1. 您的姓名
2. 您的性别
请选择
3. 您的年龄
4. 您今日的就诊日期
5. 您的手机号（遵循保密原则，仅供随访）
6. 您看直线（如门窗边框、瓷砖线）时，是否觉得线条弯曲或歪斜？
从未发现
轻微
明显
严重
无以上状况（没有留意或不清楚）
7. 看文字时，是否觉得某一行扭曲或缺失？
从未发现
轻微
明显
严重
无以上状况（没有留意或不清楚）
8. 看他人或镜子中的脸时，是否觉得五官变形？
从未发现
轻微
明显
严重
无以上状况（没有留意或不清楚）
9. 看电器屏幕（如电视、手机）时，屏幕边缘是否变形？
从未发现
轻微
明显
严重
无以上状况（没有留意或不清楚）
10. 这种变形在哪个方向更明显？
无变形
水平方向（横线）
垂直方向（竖线）
各方向均有
无以上状况（没有留意或不清楚）
11. 这种变形症状出现的频率？
从未出现
偶尔（每周＜3次）
频繁（几乎每天）
持续存在
无以上状况（没有留意或不清楚）
12. 这种变形症状持续多长时间？
几分钟或从未出现
数小时
一整天
持续数天
无以上状况（没有留意或不清楚）
13. 这些症状是否影响了您的日常生活（如阅读、走路、看电视等）？
无影响
轻度影响
需努力适应
无法正常活动
无以上状况（没有留意或不清楚）
14. 是否因此避免某些活动（如开车、外出）？
从未
偶尔
经常
完全避免
无以上状况（没有留意或不清楚）
15. 闭上一只眼，另一只眼看到的物体是否明显变大或变小？
无差异
变大
变小
差异显著
无以上状况（没有留意或不清楚）
16. 您认为目前的症状有多严重？
0级 （无任何不适：视力正常，无视物模糊、变形、黑影遮挡，日常生活无影响）
1级（极轻微不适：偶尔出现短暂视物模糊（如疲劳后），无变形、黑影遮挡，不影响日常生活）
2级（轻微不适：频繁出现视物模糊，偶有轻微视物变形，如直线变弯，日常生活基本不受影响，如阅读、走路无困难）
3级（中度不适：持续视物模糊，明显视物变形、黑影遮挡，日常生活受影响，如阅读需放大字体，走路需注意障碍物）
4级（重度不适：严重视物模糊，大片黑影遮挡，视物变形明显或难以分辨，日常生活明显受限，如无法独立阅读、外出需他人协助）
5级（极重度不适：接近失明，仅存光感或手动视力，完全无法独立完成日常生活，如穿衣、进食需协助）
请根据您的视觉感受回答以下问题，选择最符合的选项
请调整距离，距屏幕
约30cm
请
注视
中央黑点
17. 如图，由红线划分为1个中央圆圈并将周围区域均分为4份，请问哪些区域发生了变形？
周围区域内变形
中央圆圈内变形
哪些区域存在视物变形
请您
记住
图片中的
分区序号
18.
请根据您选择刚才记住的分区序号
无变形区域
1
2
3
4
5
6
7
8
请调整距离，距屏幕
约30cm
请
注视
中央黑点，关注
深色区域
请问题如下问题
19.
区域①
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
20.
区域②
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
21.
区域③
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
22.
区域④
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
23.
区域⑤
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
24.
区域⑥
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
25.
区域⑦
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
26.
区域⑧
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
27.
区域①
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
28.
区域②
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
29.
区域③
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
30.
区域④
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
31.
区域⑤
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
32.
区域⑥
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
33.
区域⑦
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
34.
区域⑧
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
35.
区域①
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
36.
区域②
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
37.
区域③
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
38.
区域④
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
39.
区域⑤
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
40.
区域⑥
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
41.
区域⑦
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
42.
区域⑧
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
43. 当您注视中心点时，是否感觉平面有凹陷或凸起的立体感？（注：并非平面上线条左右的凹凸）
均无
凹陷
凸起
均有
44. 如果您有任何意见或建议，请告知我们，谢谢！
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