2型糖尿病患者饮食依从性调查表

您好，为了更加清晰直观的了解2型糖尿病患者饮食依从性现状，特发此次社会调研本问卷所涉及到的任何信息，只用于本次调研，任何数据都将严格保密，请您放心填写。感谢您的配合！
第一部分 2型糖尿病患者的一般资料调查
1. 您的年龄是（填空题）
2. 您的性别是（单选题）
3. 您的受教育程度为（单选题）
4. 您的婚姻情况是（单选题）
5. 您的职业是（单选题）
6. 您的家庭居住地是（单选题）
7. 您的居住情况是（单选题）
8. 您的家庭人均月收入（元/月）为（单选题）
9. 您的医疗来源是（单选题）
10. 您是否吸烟或喝酒（单选题）
11. 您的糖尿病病程为（ ）年（填空题）
12. 您的糖尿病类型为（单选题）
13. 您的治疗方法为（单选题）
14. 您的日常生活自理能力如何？（单选题）
15. 您对糖尿病疾病知识的了解程度如何？（单选题）
第二部分 糖尿病患者饮食治疗依从性调查表
16. 本表旨在了解您对糖尿病饮食治疗的看法和执行情况。请根据您过去一个月的实际情况，在每一题目后选择最符合您情况的选项并打“✓”。答案没有对错之分，请务必如实填写。
  • 完全符合
  • 基本符合
  • 基本不符合
  • 完全不符合
1.我没有打算按照糖尿病的饮食规定进餐
2.我接受过正规饮食疗法教育
3.我觉得糖尿病饮食方案太繁琐，所以我不能很好地执行
4.我觉得自己与家里其他人的饮食方式不同，给他们带来了许多麻烦。
5.我不能像正常人一样吃东西，这让我感到烦恼
6.我觉得按照饮食方案进餐给我带来很多麻烦
7.按照糖尿病要求选择饮食时间、食物的种类及饮食量太麻烦
8.我总是控制不住自己多吃东西
9.我不得不放弃自己喜欢的食物
10.我经常饿得难以忍受
11.我平时能严格控制饮食
12.与不熟识的人一起用餐时我仍能控制饮食
13.出门到熟识的地方（如朋友、亲戚家）时我仍能控制饮食
14.在节假日、生日或外出应酬时，我仍能控制饮食
15.当工作强度改变时，我的饮食也随之调整
16.当体重改变时，我的饮食也随之调整
17.我所吃的东西经常不合胃口
18.家里人支持我采用糖尿病饮食疗法
19.当心情不好时，我通过喝酒、吸烟来排解
20.我认为自己的饮食疗法执行得很成功
计分与解释：

饮食治疗依从情况调查共设置20个条目，核心用于评估2型糖尿病患者对饮食治疗的态度及实际执行行为。该调查采用1-4级李克特评分法，以“完全符合、基本符合、基本不符合、完全不符合”作为四级评价维度。
 
在结果判定上，依据总分划定三个依从性等级：总分≥60分判定为饮食依从性好，48分≤总分＜60分判定为饮食依从性中等，总分＜48分判定为饮食依从性差；且总分数值越高，代表患者的饮食治疗依从性越好。

问卷结束，再次衷心感谢您的参与！
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