（阳江）关于居家社区养老服务供需情况的调研问卷

   您好！我们是华南师范大学桑榆非晚实践团的调研组组员，正在进行一项关于居家社区养老服务供需适配机制的研究。为掌握本辖区内的居家社区养老服务供需情况，我们希望了解您的主观感知，以更好地完成研究、助力居家社区养老服务的优化。本次调研的调查对象是随机选取的、信息严格保密，我们承诺调查结果仅作为样本供学术研究，对您提供的所有信息进行严格保密。填写问卷预计耗时5-10分钟，您只需结合实际情况填写本问卷。

   由衷感谢您的配合！祝您生活愉快！

华南师范大学桑榆非晚实践团

1.

您的性别是？

2. 您的年龄段是？
3. 您的最高文化水平是？
4. 您的婚姻状况？
5. 您的子女数量？
6. 您目前居住的社区类型
7. 您目前和谁同吃住


8. 您的自理能力
9. 您目前的生活照料主要由谁提供
10. 您认为老年人的照料应该主要由谁承担
11. 今后您打算主要在哪里养老
12. 社区居家养老服务，是在政府的倡导下依托社区组织机构，利用社区资源，为社区老人提供的满足其需求的养老服务。您对社区居家养老服务的了解程度
13. 您目前的月收入
14. 下面询问您一些社区居家养老服务的相关问题：
（1）上门探访
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
15. 上门探访
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
16. 上门探访
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
17.
（2）老年人服务热线
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
18. 老年人服务热线
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
19. 老年人服务热线
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
20.
（3）助行（陪同看病、办事等）
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
21. 助行（陪同看病、办事等）
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
22. 助行（陪同看病、办事等）
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
23.
（4）帮助日常购物
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
24. 帮助日常购物
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
25. 帮助日常购物
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
26.
（5）法律援助
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
27. 法律援助
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
28. 法律援助
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
29.
（6）家政服务
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
30. 家政服务
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
31. 家政服务
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
32.
（7）个人清洁护理（上门助浴、理发等）
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
33. 个人清洁护理（上门助浴、理发等）
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
34. 个人清洁护理（上门助浴、理发等）
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
35.
（8）老年饭桌或送餐
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
36. 老年饭桌或送餐
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
37. 老年饭桌或送餐
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
38.
（9）日托所或托老所
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
39. 日托所或托老所
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
40. 日托所或托老所
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
41.
（10）心理咨询
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
42. 心理咨询
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
43. 心理咨询
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
44.
（11）场室服务（免费开放棋牌室、健身区等）
  • 是
  • 否
  • 不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
45. 场室服务（免费开放棋牌室、健身区等）
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无法回答
您是否满意
46. 场室服务（免费开放棋牌室、健身区等）
  • 不需要
  • 不知道在哪里
  • 离家远/不方便
  • 担心服务质量
  • 不知道有这个服务
  • 其他
未使用原因
47. 您通常通过什么渠道了解居家养老服务相关信息
48. 其他想法
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