张家口市“关爱乳房”公益项目调查问卷（企事业版）

（一）必填

1.年龄

25岁及以下26-35岁36-45岁46岁及以上

2. 基础信息-工作岗位

行政岗业务岗技术岗后勤岗

3. 基础信息-状态

哺乳期更年期其他特殊生理阶段:______无

4. 您是否了解乳腺增生/结节/炎症的早期预防知识?

完全不了解了解一点比较了解非常了解您希望参与的乳腺健康科普讲座主题（可多选）:

5. 您过去12个月是否参加过乳腺健康筛查?

触诊超声钼靶其他没有参加筛查

6. 您希望参与的乳腺健康科普讲座主题（可多选）：

职场压力与乳腺健康的关联乳腺增生的日常预防方法更年期乳腺养护要点产后乳腺护理实操其他:______

7. 您偏好的公益筛查方式:

单位内上门筛查前往华奥医院定点筛查两者均可

8. 您对以下公益干预手段的接受度:

中医药调理（如艾灸、中药外敷）营养膳食指导理疗服务（如推拿）都能接受仅能接受1-2种（请标注:______）都不接受

9. 您是否存在已确诊的乳腺问题?（选填）

乳腺增生乳腺结节乳腺炎症其他:______无

10. 您是否尝试过乳腺干预服务（如理疗、营养补充）？

是，满意度是，非常满意是，满意是，一般是，不满意否

11. 若有个性化乳腺健康干预方案（如营养定制、中医理疗），您是否愿意了解?（选填）

是否视方案内容而定

12. 您愿意为个性化服务支付费用么（选填）:

是，100元以内/月是，100-200元/月是，300-500元/月是，500元以上/月否

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