分级诊疗模式下青海省城乡居民就医行为及首诊意愿研究

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1.  请问您的性别是：
2. 2. 请问您的年龄介于哪个年龄段之间：
3. 3. 请问您的体重为（ ）kg；（填空）
4. 4. 请问您的身高为（ ）m；（填空）
5. 5. 请问您的文化程度是：
6. 6. 请问您的婚姻状况为：
7. 7. 请问您的职业为：
8. 8. 请问您的月收入为：
9. 9. 请问您的居住地在：
10. 10. 请问您的常住地为：
11. 11. 请问您的民族为：
12. 12. 您的医疗保险类型为：
13. 13. 近两周，您是否自觉身体不适（包括心理不适、感冒、咳嗽、头疼、腿疼、肚子疼、浑身没力气、不想吃饭这些情况）（若选“否”则跳至16题）
14. 14. 近两周，您是否因自觉身体不适（包括心理不适）去医院、诊所、卫生室等就诊：
15. 15. 近两周，因身体不适，您在家躺着、不能正常干活及出门的天数？（注意：是因为生病才躺着，不是正常睡觉、休息）
16. 16. 您家到最近的基层医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所）大概需要多长时间？（按平时常用的出行方式算）
17. 17. 您家到县/区级医疗机构，大概需要多长时间？（按平时常用的出行方式算）
18. 18. 您家到省/市级医疗机构，大概需要多长时间？（按平时常用的出行方式算）
19. 19. 您想找基层医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所）的医生就医，能顺利就诊吗？
20. 20. 您去县/区级医疗机构就医，挂号容易吗？（能不能顺利约到医生）
21. 21. 您去省/市级医疗机构就医，挂号容易吗？（能不能顺利约到医生）
22. 22. 您是否患有经医生确诊的慢性病？（若否，则跳至26题）
23. 23. 您所患的慢性病是（可多选）：
24. 24. 过去1年内，您常规治疗慢性病时选择的医疗机构类型：
25. 25. 您选择该机构就诊的原因是什么（可多选）：
26. ◆ 常见病就医行为（如感冒、支气管炎、肠胃炎、皮炎等）
27. 27. 您当时通过在哪类医疗机构就诊使自己恢复健康？
28. 28. 您选择该机构就诊的原因是什么（可多选）：
29. 29. 过去1年内，您是否患过急性病并寻求医疗服务？（若否，则跳至32题）
30. 30. 您当时通过在哪类医疗机构就诊使自己恢复健康？
31. 31. 您选择该机构就诊的原因是什么（可多选）：
32. 32. 您最近一次在基层医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所），总花费：__________元（包括药费、诊疗费、住院费）
33. 32
34. 33. 您最近一次在基层医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所）看病或住院后，医保给您报销了多少钱？
35. 33B
36. 34. 您最近一次在县/区级医疗机构，总花费：__________元（包括药费、诊疗费、住院费）
37. 34
38. 35. 您最近一次在县/区级医疗机构看病或开药后，医保给您报销了多少钱？
39. 35B
40. 36. 您最近一次在省/市级医疗机构，总花费：__________元（包括药费、诊疗费、住院费）
41. 36
42. 37. 您最近一次在省/市级医疗机构看病或住院后，医保给您报销了多少钱？
43. 37.B
44. 38. 在过去就医时，您是否有过异地就医经历（省内跨市/跨省就医）？（若否，则跳至44题）
45. 39. 您的异地就医类型：
46. 40. 您选择异地就医的主要原因（可多选）：
47. 40.E
48. 41. 您办理异地就医备案的方式：
49. 42. 您对异地就医医保直接结算的体验评价：
50. 43. 异地就医过程中，您遇到的主要问题（可多选）：
51. 44. 在过去就医时，您是否有过向上转诊经历（从基层医疗机构转至上级医院，如乡镇转县级、县级转州级）？（若否，则跳至47题）
52. 45. 您向上转诊主要的原因是（可多选）：
53. 46. 向上转诊时，您认为转诊手续的繁琐程度：
54. 47. 在过去就医时，您是否有过向下转诊经历（从上级医院转至基层医疗机构，如省级转州级、州级转县级）？（若否，则跳至51题）
55. 48. 您向下转诊主要的原因是（可多选）：
56. 49. 向下转诊时，您认为转诊手续的繁琐程度：
57. 50. 向下转诊后，您对基层医疗机构的医疗服务评价：
58. 51. 如果是患有常见病（如感冒、发烧、咳嗽、腹泻等）、多发病（如慢性胃炎、慢性支气管炎、骨质疏松等），愿意先到基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
59. 52. 如果是急性病恢复期或者手术后恢复期，愿意转诊到基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
60. 53. 如果是诊断明确、病情稳定的慢性病（如高血压、糖尿病、慢阻肺等），愿意在基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
61. 54. 您愿意向亲朋好友推荐去基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
62. 55. 若基层医疗机构能提供青海特色的藏医药服务（如藏药敷贴、艾灸等），您是否更愿意选择其作为常见病、慢性病的首诊地点？
63. 56. 您认为生病时应该按照疾病的严重程度选择去基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）还是大型医疗机构首诊
64. 57. 级别越低越基层的医院，医保报销比例应该越高
65. 58. 对您来说，是否选择基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）进行首诊的时候，家人的意见很重要
66. 59. 由于各种原因，我认为基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）不能满足一些常见病（如感冒、发烧、咳嗽、腹泻等）、慢性病（如高血压、慢性胃病等）的就诊需求
67. 60. 如果有专家帮扶就诊，您会专门选择该机构就诊
68. 61. 您认为患小病（感冒、咳嗽、发烧、腹泻等）应该在基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
69. 62. 了解分级诊疗政策有助于您选择合适的就医机构
70. 63. 您愿意在分级诊疗政策指导下选择就医机构吗？
71. 64. 您会选择藏医院/藏药进行治疗？
72. 65. 您的病情在就诊的基层医疗卫生机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）能够得到有效的诊断和治疗
73. 66. 您的经济收入足够支付基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）的医药费用
74. 67. 若基层医疗机构的藏医药服务（如藏药汤剂、针灸）可纳入医保报销，这是否会影响您选择其就诊？
75. 68. 最近7天里，您有几天做了剧烈的体力活动（比如提重物、苦力、跑步或快骑脚踏车）？
76. 标题
77. 69. 其中，您一天通常花多少时间做上述剧烈身体活动？
78. 标题
79. 70. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动（比如提轻的物品、以平常的速度骑车或慢跑？（不要包括走路）
80. 标题
81. 71. 其中，您一天通常花多少时间做上述适度的身体活动？
82. 71
83. 72. 最近7天内，您有几天是步行且一次步行至少10分钟？
84. 72.
85. 73. 其中，您一天通常花多少时间在步行上？
86. 73
87. 74. 最近7天内，您有多久时间是坐着的？
88. 74
89. 75. 行动能力
90. 76. 自我照顾
91. 77. 日常活动
92. 78. 疼痛或不舒服
93. 79. 焦虑或沮丧
94. 80. 健康状况
问卷到此结束，再次感谢您的参与！祝您生活愉快！
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