慢性心衰患者调查表(第一批纸质）

尊敬的患者朋友：
  您好!我是河南中医药大学护理学院2024级硕士研究生谢颖，在此，我真诚地邀请您参与"慢性心衰患者治疗负担、应对能力与主动健康行为的关系研究"。您可通过参与研究，更清晰地了解自身治疗负担、应对能力及主动健康行为的现状；研究结果将为慢性心力衰竭患者的健康管理提供参考，未来可能帮助更多病友改善疾病管理效果。填写该问卷大约需要花费您15分钟左右的时间。您的问卷资料仅供研究使用，您提供的所有信息将严格保密。
1. 您的性别：
2. 年龄：___岁
3. 居住地：
4. 婚姻状况：
5. 受教育程度
6. 职业：
7. 家庭人均月收入（元）：
8. 医疗费用支付方式：
9. 主要照顾者健康状态：
10. 吸烟史：
11. 心功能分级：
12. 合并慢性病数量：
13. 疾病确诊后因慢性心衰住院次数：
慢性心衰患者治疗负担量表
14. A1我的家庭承担每个月药物费用的负担
15. A2我的家庭承担复诊时门诊检查费用（如超声检查、心电图、抽血检查等）的负担
16. A3可以根据家庭情况合理规划后续治疗
17. A4我的家庭承担购买医疗保险费用的负担
18. A5我的家庭能够承担每次住院费用的负担
19. A6我的家庭承担复诊过程中产生其他费用（交通费、住宿费、陪护费用等）的负担
20. A7购买家庭医疗保健设备（如血压计、氧气机）
21. B1我理解不同医生针对我的疾病给出不同意见的困难程度
22. B2预约相关检查的困难程度（如抽血、彩超、心电图等需要在不同检查室进行预约及检查）
23. B3我前往医院就诊、复诊时交通出行的困难程度
24. B4我可以方便地购买到我所服用药物的困难程度
25. C1我能够准确获取食物含水量相关知识的困难程度
26. C2我能够准确获取食物含钠量相关知识的困难程度
27. C3我了解对身体健康有益的食物的困难程度
28. C4我了解服用药物相关信息（如服药原因及其副作用）的困难程度
29. D1控制每日的钠、盐摄入量
30. D2控制每日的水分摄入量
31. D3记录24 h液体出入量
32. D4监测并记录身体健康状况（如血压、脉搏）
33. E1依赖他人满足日常疾病照护的负担
34. E2我的疾病让我感觉情绪低落
35. E3日常医疗保健需求会使我和家人产生紧张关系的负担或困扰
36. F1按照要求的剂量服药
37. F2按照要求的种类服药
38. F3按照要求的时间点服药
39. F4药物副作用（如长期服用带来的消化道症状、低钾血症）带来的负担或困扰
简版应对适应量表
40. 即使在紧急关头时也能够立刻遵从各种指导
41. 能够辨明问题,并努力弄清其来龙去脉
42. 收集尽可能多的信息以增加选择的余地
43. 通常尽力让一切事情按照对自己有利的方向发展
44. 除了思考困扰自己的事,不能思考其他的事
45. 尽力获取更多的资源去处理这种状况
46. 采用幽默的方式处理这种状况
47. 在压力下处理问题更有效率
48. 能够从勇敢无畏者的精神或成功中获得力量
49. 能够借鉴过去的经验来处理正在发生的事情
50. 尽力发挥创造性和提出新的解决方案
51. 想出尽可能多的解决办法,哪怕这些方法看上去不切实际
52. 觉得自己生病了
53. 很容易放弃
54. 制定具体的措施或计划去处理这件事情
慢性心衰患者主动健康行为评估量表
55. A1.我会按时按量服药
56. A2.我会定期去体检或自己监测健康状况
57. A3.我会主动弄清楚自己体检/检查结果的含义
58. A4.我会主动去学习自我保健技能
59. B1.我会比较留意自己的情绪变化
60. B2.我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒的情绪
61. B3.累了的时候我会选择休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
62. B4.日常生活中，我对做事很有兴趣和精神
63. B5.我能够去适应患病给我生活上带来的变化
64. C1.遇到紧急突发情况(意外跌倒、受伤)，我能找到邻居/朋友帮忙
65. C2.在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
66. C3.我会向家人/亲朋好友倾诉我遇到的困难
67. C4.我能与有些人(亲戚、朋友、同事)分享我的快乐感受
68. D1.我会规律性的运动，如遛狗，散步，打球，跳舞等
69. D2.我会有意识地减少每天久坐的时间
70. D3.我每周会做中等强度运动(感到心率加快，身体微微出汗)达2～3 h
71. D4.我会主动参加集体性活动(广场舞、健步走等)
72. E1.我会控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物
73. E2.我会限制自己吃油炸或脂肪含量高的食物
74. E3我会少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷或过热的食物)
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