E15区口腔清洁健康教育知晓率调查表2026年2月
注意⚠️10、11题由护士填写，谢谢
床号：
1、您个人觉得口腔清洁重要吗?
A重要
B一般重要
C无所谓
2、您是否能自行刷牙?
A能
B不能
3、您自己不能刷牙，有没有人帮助您?
A有
B没有
4、您是否饭后有漱口?
A有
B没有
C有时有
5、若您自己不能漱口，有没有人帮助您?
A有
B没有
6、您现在口腔气味情况
A有味
B无味
7、如有气味，您感觉口腔异味是怎样的气味
A有难闻气味
B有刺鼻气味
C无味
D其他味道
8、您目前采用以下何种漱口液进行口腔护理：
A生理盐水
B浓替硝唑漱口液
C1%~3%过氧化氢溶液
D其他
9、您目前采用以下何种口腔护理工具?
A棉球+止血钳
B大头棉签
C软毛刷
D电动牙刷
E可冲洗式牙刷
F其他
10、您目前口腔清洁的分度为：
0°：清洁
I°；舌苔厚
II°：I°和/或有血迹、食物残渣、污物、痂
III°：II°和/或口腔溃疡、出血
IV°：III°和/或口腔分泌物培养阳性、霉菌疱疹生长
11、您目前的自理情况；
A无需依赖
B轻度依赖
C中度依赖
D重度依赖
您若有存在其他口腔方面问题，可在下面详写：
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