学生特异体质情况摸底调查

尊敬的家长您好！为了更好地了解学生的身体状况，保障孩子在校期间的健康与安全，特进行此次学生特异体质情况摸底调查。请您根据孩子的实际情况如实填写，感谢您的配合！
1. 学生姓名
2. 学生性别
3. 学生班级
4. 孩子是否有已知的特异体质或特殊健康状况
5. 若有，请选择孩子存在的特异体质或特殊健康状况（可多选）
6. 若选择了“其他遗传性或先天性疾病”，请具体说明
7. 若选择了“精神心理疾病”，请具体说明
8. 孩子是否对某些食物过敏
9. 若对食物过敏，请列出具体的过敏食物：___、___、___（可填写1-3种主要过敏原）
10. 孩子是否对某些药物过敏
11. 若对药物过敏，请列出具体的过敏药物：___、___、___（可填写1-3种主要过敏原）
12. 孩子是否对其他物质过敏（如花粉、尘螨等）
13. 若对其他物质过敏，请列出具体的过敏物质：___、___、___（可填写1-3种主要过敏原）
14. 孩子的特异体质或特殊健康状况在日常生活中通常有哪些表现？（例如：哮喘会在运动后咳嗽、喘息等）
15. 当孩子出现身体不适或疾病发作时，家庭通常会采取哪些紧急处理措施？
16. 孩子是否需要长期服用药物
17. 若需要长期服药，请填写药物名称：___，服用频率：___，服用剂量：___
18. 家长联系电话
19. 关于孩子的特异体质情况，您还有其他需要特别告知学校的事项吗？
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