石湖荡社区血管筛查第二期（3月8日）

1. 姓名：_________  
身份证号：___
身高：___（厘米）
体重：___（千克）     
电话：___
住址：___
2. 预约时段（如超额可能会提前联系分配到下一时段）：
3. 是否有血管疾病家族史？（特指直系亲属中是否有心脑血管、外周血管疾病病史）
4. 是否有高血压？
5. 是否有糖尿病？
6. 是否有高尿酸血症？
7. 是否有过心肌梗死病史？
8. 是否有过脑梗死病史？
9. 是否有过血管栓塞病史？（如下肢静脉栓塞、肺栓塞、肠系膜血管栓塞等）
10. 是否有抽烟史？（偶尔抽烟不算）
11. 是否经常运动？（指每周运动5-7天，每天运动30分钟以上）
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