Zarit照顾者负担量表（ZBI）中文版（干预组出院时）
添加问卷说明
照顾亲人感受调查问卷
尊敬的受访者:
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来填写这份问卷。本次调查旨在了解您在照顾亲人过程中的实际感受，您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据。问卷答案没有对错之分，请您根据自己的真实感受作答。再次感谢您的支持与配合！
一般资料
1、您的年龄()岁
2、您的性别
男
女
3、与患者的关系
配偶
子女
其他
4、文化水平
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
5、婚姻状况
未婚
已婚
离婚
6、工作情况
在职
退休
农民
无业
7、月收入
＜1000
1000-1999
2000-2999
3000-3999
≥4000
8、居住地
农村
郊区或开发区
城镇
9、有无其他照顾者
有
无
10、照顾时间
≤8小时
9-16小时
＞16小时
11、对患者疾病了解程度
不了解
部分了解
了解
12、自觉健康状况
较差
一般
良好
ZBI 照顾负担量表
1、您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
A.从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
2、您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
3、您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
4、您是否认为，因病人的行为而感到为难?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
5、您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
6、您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
7、您是否认为，对未来感到担心?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
8、您是否认为，病人依赖于您?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
9、当病人在您身边时，您感到紧张吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
10、您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
11、您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
12、您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
13、您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
14、您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
15、您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
16、您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
17、您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
18、您是否希望，能把病人留给别人来照顾?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
19、您对病人有不知如何是好的情形吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
20、您认为应该为病人做更多的事情是吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
21、您认为在护理病人上您能做得更好吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
22、综合看来，您怎样评价自己在护理上的负担?
A. 无（0分）
B. 轻（1分）
C. 中（2分）
D. 重（3分）
E. 极重（4分）
再次感谢您对本次调查的支持与配合！
关闭
更多问卷
复制此问卷