学生假期生活与学习情况调查问卷

尊敬的家长:

您好！为全面了解孩子假期的学习、生活状态，更好地衔接新学期教学工作，我们特设计此问卷。请您结合孩子的实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 孩子姓名:__________

2. 问卷填写人（与孩子关系）__________

3. 假期主要陪护人（与孩子关系）:__________

二、假期生活状态

4. 孩子假期作息是否规律?（可补充具体情况）

是否

5. 孩子假期是否坚持户外活动?

是否

6. 若坚持户外活动，形式和内容主要是（可多选）:

散步爬山踢球练习走路户外健身器材其他

7. 若坚持户外活动，孩子每周户外活动的频率大概是?

1-2次3-4次5-6次每天

8. 每次户外活动时长约为?

30分钟以内30分钟-1小时1-2小时2小时以上

9. 孩子每日休闲娱乐主要是什么（可多选）:

听音乐听故事玩玩具蹦床外出游玩其他

10. 孩子假期情绪状态怎么样?

非常稳定偶尔不稳定（不哭闹）频繁情绪波动

11. 请您列举1-2个孩子假期内情绪异常的事例，描述当时的起因、经过、结果以及情绪调节方式。

12. 孩子在假期有没有突出表现让您感到惊喜?（如主动表达需求等）

有，具体情况: 没有

三、假期学习情况

13. 孩子每日是否有固定的学习时间?

是否

14. 孩子每日学习时长大概是?

半小时以下半小时 - 1 小时 1-2 小时 2 小时以上

15. 孩子假期主要进行了哪方面的学习（可多选）?

认知能力沟通交流生活自理其他

16. 孩子在以下领域的表现的是（可补充具体情况）:

（1）认知能力:（2）沟通表达能力:（3）生活自理能力:（4）运动能力-大运动（走、跑、跳等）:（5）运动能力-精细运动（抓、握、捏等）:（6）其它领域:

四、新学期相关情况

17. 您对孩子新学期在以下领域的期待是:

（1）认知能力:（2）沟通表达能力:（3）生活自理能力:（4）运动能力:（5）其它能力:

18. 孩子新学期做了哪些准备?

调整作息时间复习课堂内容其它

19. 若开设家长课堂，您希望什么形式，开设哪些内容?

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