一般资料调查表[治疗后]
尊敬的先生/女士:
您好!感谢您参与“基于数据挖掘的脐灸法联合穴位埋线治疗成人变应性鼻炎的临床效果研究”，请您根据实际情况，选择符合自己情况的选项。您的回答对我们至关重要，我们会严格保密，谢谢！
1. 姓名：_________
电话：____________
2.
您最近鼻塞的情况怎么样？
无
有意识吸气时感觉
间歇性或交互性
几乎全天用口呼吸
3.
您有没有感觉鼻子痒？
无
间断
蚁行感，但可忍受
蚁行感，难忍
4.
您每天大概流几次鼻涕？
无
≤4次/天
5~9次/天
≥10
5.
您每天大概打几次喷嚏？
无
3~5次/天
5~10次/天
≥10
6.
除了鼻部症状，您是否有其他不适？
无
有
鼻涕从咽部流过
流泪
鼻或眼部瘙痒
鼻或口腔上额疼痛
头痛
7. 鼻炎是否影响了您的日常生活？
无困扰
几乎无困扰
有些困扰
中等困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
工作学习
社交活动
运动情况
8.
鼻炎是否影响了您的睡眠？
无困扰
几乎无困扰
有些困扰
中等困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
入睡困难
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
9.
您是否感到疲倦、注意力不集中、头痛等不适？
无困扰
几乎无困扰
有些困扰
中等困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
精力不足
口渴
工作能力下降
疲倦
注意难集中
头疼
疲惫不堪
10.
是否因为鼻炎带来一些实际困扰？
无困扰
几乎无困扰
有些困扰
中等困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
因为不得不携带卫生纸或手帕而感到不便
需要揉擦鼻或眼
需反复地擤鼻涕
11.
整体来说，鼻塞、流涕、打喷嚏这些症状对您影响大吗？
无困扰
几乎无困扰
有些困扰
中等困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
鼻塞
流涕
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
12.
眼睛是否有痒、流泪、疼痛或肿胀？
无困扰
几乎无困扰
有些困扰
中等困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
眼痒
流泪
眼痛
眼肿胀
13.
鼻炎是否让您感到烦躁、沮丧或不耐烦？
无困扰
几乎无困扰
有些困扰
中等困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
沮丧
内心不耐烦/不安宁
易恼怒
因症状而感到难堪
14.
您是否有以下情况？（中医症状评分）
无
偶有
经常
持续
鼻痒
喷嚏
流涕
鼻塞
畏风怕冷
自汗
气短懒言
语声低怯
面色苍白
咳嗽痰稀
15.
请用一个数字（0~10分）表示您近期鼻塞症状的严重程度
没有症状
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
症状严重
16.
请用一个数字（0~10分）表示您近期鼻痒症状的严重程度
没有症状
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
症状严重
17.
请用一个数字（0~10分）表示您近期流鼻涕症状的严重程度
没有症状
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
症状严重
18.
请用一个数字（0~10分）表示您近期喷嚏症状的严重程度
没有症状
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
症状严重
19.
综合考虑鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，您觉得鼻部整体不适有多严重？
没有症状
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
症状严重
20. 请填写治疗后血清总IgE的值
21. 鼻炎是否复发
是
否
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