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一、基本信息
1. 住院号：______________ 年龄：___岁 性别：_____ 身高：_____cm 体重：____kg BMI:______
2. 文化程度
请选择
3. 医疗支付方式
请选择
4. 婚姻状况
请选择
5. 合并其他疾病
请选择
6. 术前跌倒史
请选择
7. 术后带管情况
请选择
8. 术后首次下床活动时间
请选择
9. 术后首次下床活动肌力级别
请选择
10. 患者的髋关节功能评分
二、恐动症评估量表
11. 以下问题无关对错,请在每个问题后的四个选项中选取与您的实际情况最接近的
完全反对
反对
同意
完全同意
1. 我害怕在活动/锻炼中会伤到自己
2. 如果我试着进行活动/锻炼，疼痛会加重
3. 我的身体提示我有严重的问题
4. 如果我进行活动/锻炼，疼痛可能会减轻
5. 家属和朋友等人对我的身体状况不够重视
6. 疼痛会逐渐使我的身体处于危险之中
7. 通常情况下，疼痛意味着身体受伤了
8. 仅仅加重了疼痛的事情并不意味着它是危险的
9. 我怕会突然地伤到自己
10. 通过避免不必要的活动/锻炼，可以防止疼痛加重
11. 如果我身体没有发生一些危险的病变，我就不会出现疼痛
12. 虽然我身体有疼痛，但如果我进行活动/锻炼，我会感觉更好
13. 疼痛提示我何时停止活动/锻炼，以免受伤
14. 对于像我这样身体状况的人来说，活动/锻炼真的不安全
15. 因为我太容易受伤，所以不能做正常人做的所有事情
16. 尽管有些事情会导致我出现疼痛，但我不认为它们是真正危险的
17. 当出现疼痛时，应该避免进行任何活动/锻炼
三、疼痛数字评估评估
12. 请说出一个数字，以表示您所感受到的疼痛程度。(0表示无痛，10表示剧痛。）
无痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧痛
四、心理弹性量表
13. 请根据过去一个月您的情况, 对下面每个阐述，选出最符合你的一项
从不
很少
有时
经常
几乎总是
1.我能适应变化
2.我有亲密、安全的关系
3.有时，命运或上帝能帮忙
4.无论发生什么我都能应付
5.过去的成功让我有信心面对挑战
6.我能看到事情幽默的一面
7.应对压力使我感到有力量
8.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
9.事情发生总是有原因的
10.无论结果怎样,我都会尽自己最大努力
11.我能实现自己的目标
12.当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃
13.我知道去哪里寻求帮助
14.在压力下,我能够集中注意力并清晰思考
15.我喜欢在解决问题时起带头作用
16.我不会因失败而气馁
17.我认为自己是个强有力的人
18.我能做出不寻常的或艰难的决定
19.我能处理不快乐的情绪
20.我不得不按照预感行事
21.我有强烈的目的感
22.我感觉能掌控自己的生活
23.我喜欢挑战
24.我努力工作以达到目标
25.我对自己的成绩感到骄傲
五、一般自我效能感量表
14. 请您阅读以下题目，不需要过多思考，根据您的实际感受，选择相应选项。注意回答这些问题没有对错之分。
完全不正确
不正确
正确
完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2.即使别人反对我,我仍有办法取得我所要的
3.对我来说,坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5.以我的才智,我定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静地面对困难,因为我可信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时,我通常能找到几个解决方法
9.有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生,我都能够应付自如
六、骨科社会支持量表
15. 以下问题是关于您对自己人际关系的看法,请在每个问题后的四个选项中选取与您的实际情况最接近的
从不/很少
偶尔
经常
总是
1.我的家人和(或)朋友能理解我
2.我的家人和(或)朋友能听我倾诉
3.在我生病时,我的家人和(或)朋友能陪伴在我身边
4.我可以向我的家人和(或)朋友诉说困扰我的问题
5.在我有需要时,我的家人和(或)朋友能及时出现
6.我可以与家人和(或)朋友分享喜怒哀乐
7.我的家人和(或)朋友能随时帮我做决策
8.我的家人和(或)朋友能协助我锻炼
9.我的家人和(或)朋友能帮我买东西
10.家人和(或)朋友能为我做饭
11.我的家人和(或)朋友能帮我做家务活
12.我的家人和(或)朋友能帮助我外出
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