社区老年人心理健康服务需求问卷调查
尊敬的爷爷奶奶们：
您们好！本次问卷旨在了解您们的心理健康状况及相关服务需求，以便为您提供具有针对性的心理健康服务。所有信息严格保密，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄
60岁—70岁
71岁—80岁
81岁及以上
2. 您的性别
男
女
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的身体状况
非常好
良好
一般
较差
非常差
5. 您的居住情况
与老伴同住
与子女同住
与亲友同住
在养老机构或养老院居住
独居
6. 您的经济状况
足够
基本满足
较差
非常差
7. 近一个月，您是否经常感到情绪低落、闷闷不乐？
从未
偶尔（1-2次）
有时（3-4次）
经常（5次及以上）
8. 近一个月，您是否经常感到焦虑、烦躁，难以平静？
从未
偶尔（1-2次）
有时（3-4次）
经常（5次及以上）
9. 近一个月，您的睡眠质量如何
睡眠很好，能快速入睡且不醒
偶尔失眠/易醒
经常失眠/易醒
严重失眠
10. 近一个月，您是否对以前喜欢的事情提不起兴趣？
从未
偶尔（1-2次）
有时（3-4次）
经常（5次及以上）
11. 您对自己目前的生活状态是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
12. 社区提供了足够的心理健康服务
完全同意
同意
中立
不同意
13. 您是否了解心理健康相关知识？
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解
14. 您是否接受过心理咨询或心理健康指导服务？
从未接受过
接受过1-2次
接受过3-5次
接受过5次以上
15. 如果社区提供免费心理健康服务，您是否愿意参加？
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
16. 您更偏好哪种形式的心理健康服务？（可多选）
一对一心理咨询
团体心理辅导/讲座
心理健康知识手册/宣传页
线上心理课程/咨询
兴趣小组活动（书画、棋牌等）
陪伴（社区工作人员、家人等）
17. 您希望心理健康服务的内容聚焦于哪些方面？
情绪调节方法
睡眠改善技巧
人际关系处理
缓解孤独感
慢性病心理调适
家庭矛盾化解
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