老年人运动行为与日常活动能力调查表

一、基本信息
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 职业
二、日常活动情况（行走能力）
4. 在室内行走无需协助
5. 在室外平坦道路行走无需协助
6. 能独立上下楼梯
7. 每天行走的大致步数
二、日常活动情况（起身与坐下）
8. 从椅子上起身无需他人帮助
9. 坐下时动作平稳，无需扶持
二、日常活动情况（站立平衡）
10. 双脚并拢站立能坚持10秒以上
11. 单脚站立3秒以上
三、锻炼活动情况（锻炼频率）
12. 每周进行散步等轻度运动
13. 每月进行太极拳、八段锦等传统养生运动
14. 每年参加游泳、球类等运动
三、锻炼活动情况（锻炼时长）
15. 每次散步通常持续
16. 进行传统养生运动时，每次持续
17. 参加其他运动时，每次平均时长
三、锻炼活动情况（锻炼强度）
18. 散步时的速度
19. 进行传统养生运动时，自我感觉
20. 参加其他运动后，是否有明显气喘吁吁
四、参与活动的意愿与主动性
21. 是否愿意主动出门散步
22. 看到他人运动时，是否有参与的意愿
23. 家人或护理人员鼓励运动时，配合度
五、活动环境与安全性
24. 居住环境周边是否有适合散步的安全场所
25. 进行运动时，是否有人陪同
26. 是否因运动发生过跌倒、碰撞等意外
六、特殊情况记录
27. 是否因身体不适（如关节疼痛，头晕等）限制运动
28. 是否存在影响运动行为的其他疾病或因素
七、定向力
29. 年
30. 季节
31. 月
32. 日
33. 星期几
34. 这里是什么城市
35. 这里是哪个区(如能回答出就诊医院在本地的哪个方位也可。如为外地患者，则可问患者家在当地的哪个方位)
36. 街道或乡
37. 什么地方
38. 第几层楼
八、记忆力
39. 皮球
40. 国旗
41. 树木
九、注意力和计算力
42. 100-7=93
43. 93-7=86
44. 86-7=79
45. 79-7=72
46. 72-7=65
十、回忆能力
47. 皮球
48. 国旗
49. 树木
十一、语言能力
50. 命名能力--手表
51. 命名能力--铅笔
52. 复述能力--四十四只石狮子
53. 三步命令--右手拿纸
54. 三步命令--两手对折
55. 三步命令一一放在左腿上
56. 阅读能力--请闭上你的眼睛，请您念一念这句话，并按这句话的意思去做(如患者为文盲，该项评为0分)
57. 书写能力（请您写一个完整的句子，句子要有主语、谓语、宾语，能表达一定的意思，如患者为文盲，该项评为0分)
58. 结构能力--两个五边形，请您照着这个样子把它画下来。
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