帕金森患者跌倒\n效能，活动限制与生活\n质量调查问卷

本问卷仅用于学术研究
第一部分：一般资料问卷
A1. 您的性别：
2. A2. 您的年龄： ______周岁
A3. 您的文化程度：
A4. 您的婚姻状况：
A5. 您的居住方式：
6. A6. 您的病程（确诊帕金森病的时间）：______年______个月
A7. 您目前是否服用抗帕金森药物？
A8. 过去一年内，您是否发生过跌倒？
A9. 您是否因害怕跌倒而减少过日常活动？
A10. 您的Hoehn-Yahr分期（由医生评估或您了解的情况）：
第二部分：修订版跌倒效能量表（MFES）
填表说明： 以下问题询问您在进行日常活动时，对自己不会跌倒的信心程度。请想象如果您现在要进行这项活动，您有多大的信心不会跌倒？请在0-10之间选择一个最符合您情况的数字打“√”，0分=毫无信心，5分=一般信心，10分=极有信心 。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
打扫房间
穿脱衣服
准备简单的饭菜
洗澡/淋浴
去商店购物
从椅子上站起来/坐下
上/下楼梯
在家附近散步
伸手拿高过头顶的物品
弯腰捡东西
接电话
在湿滑的地面上行走
拜访亲友
在拥挤的地方行走
第三部分：MDS-UPDRS运动部分
（由研究者/医生评估填写）填表说明： 以下问题由研究者或医生根据对患者的观察和评估填写。评估患者在过去一周内的运动功能状况，采用0-4级评分 。
0=正常 1=轻微 2=轻度 3=中度 4=重度
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
言语障碍
面部表情减少
颈部肌强直
右上肢肌强直
左上肢肌强直
右下肢肌强直
左下肢肌强直
右手手指拍打
左手手指拍打
右手握拳张开
左手握拳张开
右手旋前旋后
左手旋前旋后
右脚脚趾拍地
左脚脚趾拍地
右腿灵活性
左腿灵活性
从椅子上起立
步态
冻结步态
姿势稳定性（后拉试验）
身体姿势
全身自发性运动迟缓
双手姿势性震颤
双手动作性震颤
右上肢静止性震颤
左上肢静止性震颤
右下肢静止性震颤
左下肢静止性震颤
唇/下颌静止性震颤
静止性震颤持续时间
第四部分：帕金森病生活质量问卷（PDQ-39）
填表说明： 以下问题询问帕金森病对您过去一个月生活质量的影响。请根据实际情况，在相应选项上打“√” 。
  • 0=从不
  • 1=偶尔
  • 2=有时
  • 3=经常
  • 4=始终/根本无法做
做一些平常喜欢做的休闲运动，有困难吗？
进行家务劳动（如做饭、整理房间），有困难吗？
提着手袋外出买东西，有困难吗？
独自行走1000米，有问题吗？
独自行走100米，有问题吗？
在家里随便走走，有问题吗？
在外面随便走走，有问题吗？
外出时需要他人陪同吗？
外出时会害怕或担心摔倒吗？
很想出门但被限制在家里无法出去吗？
自己洗澡，有问题吗？
自己穿衣，有困难吗？
扣纽扣、系鞋带，有问题吗？
写工整的字，有问题吗？
自己切食物，有困难吗？
拿着一杯饮料而不洒出来，有困难吗？
感到抑郁吗？
有孤独和被隔离的感觉吗？
有想哭的感觉吗？
有愤怒或怨恨的感觉吗？
有焦虑的感觉吗？
对自己的将来担心吗？
觉得有必要对他人隐瞒病情吗？
尽量避免在公共场合吃饭或喝饮料吗？
因为帕金森病，在公共场合觉得尴尬吗？
对他人对你的反应感到担忧吗？
处理朋友之间的人际关系，有问题吗？
需要帮助时缺少配偶或伴侣的支持吗？
需要帮助时缺少家人或朋友的支持吗？
白天会不知不觉睡着吗？
看电视、读报纸时注意力有问题吗？
觉得记忆力很差吗？
做噩梦或有幻觉吗？
说话有困难吗？
感觉和他人无法沟通吗？
有被忽视的感觉吗？
有肌肉抽筋或抽筋导致的疼痛吗？
身体或关节有疼痛吗？
有令您不舒服的热或冷的感觉吗？
问卷结束
感谢您的耐心填写！您的参与将为改善帕金森病患者的健康管理提供宝贵资料。
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