大学生亲密关系与心理评估问卷

欢迎参加本次调查问卷。本问卷基于《觉察、勇气和有效回应量表》、《FAP亲密度量表》、《UCLA孤独量表》和《感知同伴回应性量表》设计，旨在评估您在亲密关系中的行为、孤独感及感知回应性。请根据您的实际情况如实作答，所有信息将严格保密。
1. 您的性别
2. 您的年龄
请选择
3. 您的最高教育程度
4. UCLA孤独量表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
*你常感到与周围人的关系和谐吗？
你常感到缺少伙伴吗？
你常感到没人可以信赖吗？
你常感到寂寞吗？
*你常感到属于朋友们中的一员吗？
*你常感到与周围的人有许多共同点吗？
你常感到与任何人都不亲密了吗？
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
*你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
*你常感到与人亲近吗？
你常感到被人冷落吗？
你常感到你与别人来往毫无意义吗？
你常感到没有人很了解你吗？
你常感到与别人隔开了吗？
*你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
*你常感到有人真正了解你吗？
你常感到羞怯吗？
你常感到人们围着你但并不关心你吗？
*你常感到有人愿意与你交谈吗？
*你常感到有人值得你信赖吗？
现在，请思考一个在您生活中最亲密的人。
这个人可以是父母、家庭成员、朋友、同事、伴侣、老师或者其他人。
请根据您和此人的关系，回答以下问题。
5. 您与此人的关系是
请选择
6. 如果选择其他，请说明
7. 你们关系的持续时间（月/年）
8. 感知同伴回应性量表
  • 完全不符合
  • 有点不符合
  • 有点符合
  • 一般
  • 很符合
  • 非常符合
  • 完全符合
ta能看到“真正的”我
ta清楚地理解关于我的事情
ta尊重我的全部，包括缺点
ta很了解我
ta珍视并尊重我真实的各方面
ta理解我
ta会真正听我倾述
ta向我表达他/她的喜爱和鼓励
ta对于我当下的想法和感受感兴趣
ta重视我的能力和意见
ta和我“一拍即合”
ta会及时回应我的需求
觉察、勇气和有效回应量表：

以下题目用于评估您在亲密关系中有助于提升关系质量的行为，请根据您的实际情况选择符合的频率。1代表“从不”，7代表“总是”。
9. 维度1：觉察他人
  • 从不
  • 非常少
  • 有时但不经常
  • 一般
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我能够意识到向他人表达关心、支持和爱的适当时机
我能够深度倾听他人
为了更好地理解他人此时此刻的处境，我能够询问他们相关的问题。
我能够意识到他人试图向我表达关心、支持和爱的时刻。
我能够预估出他人的期待和需要。
10. 维度2：觉察自我
  • 从不
  • 非常少
  • 有时但不经常
  • 一般
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我清楚他人是如何影响我的感受的。
我清楚我的感受是如何影响我的行为的。
我知道什么东西会让我感到脆弱。
在互动中，我能意识到自己对他人的反应或回应。
当情绪来临时，我能意识到此时我的感受。
11. 维度3：勇气
  • 从不
  • 非常少
  • 有时但不经常
  • 一般
  • 有时
  • 经常
  • 总是
在追求我所珍视的东西中，即使有冲突发生，我也不会退缩
如果出于某个重要原因，需要去面对让我不舒服的事情，我会去面对。
对于我确信的事情我会做出行动，即使我对此感到害怕和怀疑。
当前进困难时，我仍然会坚持不懈
12. 维度4：有效回应
  • 从不
  • 非常少
  • 有时但不经常
  • 一般
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当他人需要帮助时，我会富有同情心地给予帮助。
我会向在意的人表达爱。
我会在他人需要的时候给予支持。
我同他人一起创造温暖和联结的时刻。
当人们感到挣扎和矛盾时，我会让他们知道我理解他们的感受。
当亲近的人向我分享他们爱我时，我也会向他们表达我的爱。
在关键时刻，我能够只通过自己的眼睛和表情向他人表达爱和关心。
FAP亲密度量表（FAP Intimacy Scale，FAPIS）：
以下题目用于测量您与重要他人在过去一周内的亲密度。请根据最近一周（包括今天）您和此人关系状态，选出最符合您真实感受和表现的选项。
0代表“完全不符合”，6代表“完全符合”
13. 维度1：真诚（Honesty and Genuineness）
  • 0 完全不符合
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6 完全符合
我可以向此人表达自己真实的感受，非常自然地与之相处
我可以放心地跟此人讨论一些重要的问题
我可以很安全地跟此人交流一些我不愿意告诉别人的事情
我从理智和情感上都非常相信ta
我可以向此人袒露自己的缺点
14. 维度2：表达积极感受（Expression of Positive Feelings）
  • 0 完全不符合
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6 完全符合
我可以向此人表达我的爱和关心
我爱ta并对ta敞开心扉
我尝试跟此人变得更加亲密
我可以向此人直接表达自己对ta的感受
15. 维度3：隐藏想法和感受（Hidden Thoughts and/or Feelings）
  • 0 完全不符合
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6 完全符合
我不会同ta分享自己非常私人的信息
当我与ta交谈时，我会选择安全的话题
有时我会向ta隐瞒信息
在ta面前，我会隐藏自己的情绪
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