鹿寨县鹿寨中学2026年春季学期晨午检及因病缺勤调查登记表
1. 你的身份是
学生/家长
班主任
2. 所在年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
3. 所在班级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
4. 今日班级应到人数
5. 今日班级缺勤人数
无缺勤
缺勤人数为
6. 缺勤人姓名
7. 缺勤人内外宿情况
内宿
外宿
其他
8. 缺勤人所在宿舍
9. 缺勤原因
身体健康欠佳
心理状态欠佳
其他
10. 是否为常见传染病
是
否
11. 发病时间
12. 发病时间
13. 为以下哪种常见传染病
流感
流行性腮腺炎
手足口病
诺如病毒
肺结核
水痘
登革热
基孔肯雅热
其他
14. 当前症状
发热
头痛
咽痛
呕吐
皮疹
结膜充血
咳嗽
腹痛
腹泻
其他
15. 当前症状
发热
头痛
咽痛
呕吐
皮疹
结膜充血
咳嗽
腹痛
腹泻
其他
16. 发热度数
17. 发热度数
18. 是否到公立医院就诊
是
否
19. 是否到公立医院就诊
是
否
20. 就诊医院名称
鹿寨县人民医院
鹿寨县中医院
鹿寨县卫生院
鹿寨县妇幼保健院
其他
21. 就诊医院名称
鹿寨县人民医院
鹿寨县中医院
鹿寨县卫生院
鹿寨县妇幼保健院
其他
22. 目前处理情况
住院治疗
居家隔离
继续留校
其他
23. 当前因什么疾病导致身体健康欠佳
普通感冒发烧
上呼吸道感染
其他
24. 今日班级有咽痛、咳嗽症状的人数为
25. 姓名：_________ 年龄：______岁 现家庭地址：
______
镇
______
屯/小区/路
______
号
本人/家长联系电话：_______________ 性别：______
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