一般资料调查表

尊敬的朋友：您好！本问卷仅用于学术研究，旨在了解您与配偶的基本情况，为后续健康管理提供科学依据。（注：患者与配偶各填一份，请勿代填）问卷不涉及个人隐私，所有信息将严格保密，请您与配偶分别独立填写，无需讨论。请在符合您实际情况的选项内打“√”或填写数字。感谢您的支持与合作！

编号：
1.身份
2.性别
3.年龄：
4.受教育程度
5.职业状态
6.个人月收入
7.其他慢性病种类数：      
8.居住地类型
健康促进生活方式量表Ⅱ
G1：人际关系
1.很乐意称赞别人的成功
2.维持有意义的人际关系
3.乐于和好朋友在一起
4.自愿给别人关心、关爱和温暖
5.从关心我的亲朋好友中获得支持
G2：压力管理
1.每天找一些时间放松自己
2.接受生活中自己不能改变的事情
3.睡前想一些开心的事情
4.用特殊方式缓解压力
5.自我调节，避免过度疲劳
G3：健康责任
1.选用低脂、低油及低胆固醇的食物避免过度疲劳
2.有任何不正常的症状向卫生专业人员咨询
3.限制进食糖或含糖的食物（糖果)
4.阅读或收看关于健康促进的书籍或电视的食物（糖果)
5.对卫生健康人员所提出的建议理解有困难时能提出疑问
6.当不信任卫生专业人士的建议去寻求第二人的建议
7.与医护人员讨论健康问题
8.每月至少进行一次身体检查以了解身体健康变化或有无危险征兆
9.向卫生专业人员咨询如何自我保健
10.参加健康保健的教育课程或活动
11.必要时寻求指导和顾问

G4:营养

1.每天吃面包、米饭、面食和谷类食物
2.每天吃蔬菜
3.每天吃水果
4.每天吃肉、家禽、鱼、干豆类、鸡蛋和坚果类
5.阅读包装好食物的标签确认营养、脂肪和钠含量干豆类、鸡蛋和坚果类
6.每天吃早餐
G5：体育活动
1.每天遵循一个制定好的运动计划
2.每周至少参加3次剧烈活动
3.参加一些轻至中度的体力活动
4.参加一些娱乐活动（如游泳、跳舞、骑自行车等）
5.每周至少做三次伸展运动（拉筋、压腿）
6.从日常生活中得到身体锻炼运动（拉筋、压腿）
7.运动时会测量自己的脉搏
8.运动时达到自己的心率目标

G6：精神成长

1.感觉自己在积极的成长和改变
2.相信自己的人生是有目标的
3.相信对未来充满期待
4.向我人生的长期目标努力
5.知道生命中什么对我最重要
健康信念量表
德行修养
1.与人为善是保持身心健康的前提
2.常怀感恩之心使我更健康
3.主动帮助他人能促进我的健康
4.待人宽容让我身心轻松
5.有道德的人更容易长寿
6.淡泊名利有益健康
7.信任朋友是维护健康的方式
8.关爱家人让我身心健康
健康行为习惯
1.经常运动锻炼对我很重要
2.保持规律作息使我健康
3.饮食规律是健康的关键
4.注重营养均衡让我更健康
5.劳逸结合有益身心
6.戒除致病习惯（如吸烟）很重要
7.主动疏解压力有助健康
8.保持良好心态使我更健康
无疾病征兆
1.我平时不容易得病
2.我没有身体疼痛困扰
3.体检各项指标合格让我放心
4.我没有任何疾病
5.我的气色很好
6.我没有心理疾病
适应和享受
1.我能很好地适应环境变化
2.我享受生活
3.我的生活很充实
4.我生活自立，不依赖他人
5.我对生活充满激情
6.我的人格不断完善

糖尿病前期人群疾病知识问卷

1.下列哪项是糖尿病的典型症状？
2.下列哪项可以作为糖尿病前期的诊断标准之一？
3.如果糖尿病患者通过改善饮食行为方式，是否可以像正常人一样长寿？
4.下列哪些措施可以治疗糖尿病？
5.成年人理想体重的简单计算公式：
6.下列哪些行为可引起糖尿病发生？
7.下列哪些患者易患糖尿病？
8.糖尿病患者应低盐饮食吗？
9.每日膳食中应摄入淀粉类食物为多少？

10.糖尿病患者摄入的粗粮越多越好吗？

11.糖尿病患者由于尿量多，所以应控制饮水吗？

12.糖尿病患者可以适量饮酒吗？（一般 < 50 g 或 < 1 两） 

13.南瓜有助于治疗糖尿病吗？

14.苦瓜有助于治疗糖尿病吗？

15.糖尿病食品是否能治疗糖尿病？

16.采用药物治疗后，饮食就不需要再控制了吗？

17.饮食治疗是糖尿病治疗的基础吗？

18.糖尿病患者适宜的运动应在什么时间？

19.糖尿病患者一周应锻炼多少次？

20.糖尿病患者每次锻炼持续时间为多少？

21.糖尿病患者采取运动强度标准为中等强度（运动后最大心率（次/分）= 170 - 年龄）吗？ 

自我效能量表
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2.即使别人反对我，我仍然有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应对任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我相信自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事发生在我身上，我都能应付自如。
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