小学生寒假期间心理关爱调查（家长问卷）

尊敬的家长，您好！经过一个较长的寒假，即将迎来新的学期。我们十分关注每一个孩子的身心健康，为及时了解每一位孩子假期的身心健康状况，以便给予孩子及时地关注与辅导，帮助孩子尽快调整状态，更好地适应新的学习生活，特设计此问卷。此调查问卷仅用于向班主任反馈孩子的情况，以便更好地进行家校协同教育好孩子。我们真诚邀请家长您认真填写，真实反馈，谢谢！
1.孩子的年级是:
2.孩子的班级是:
3.孩子的姓名是:
4.您是孩子的:
5.目前孩子所生活的家庭情况是：
6.在寒假中，孩子的主要陪伴者是（可以多选）
7.寒假期间，您孩子和您及其他家人的关系如何?
8.在教育孩子过程中，您是否会经常忍不住责骂或动手教训孩子?
9.最近2周，您孩子是否与身边人有过争吵或冲突?
9.1 若发生了争吵或冲突，激烈程度为?
9.2 是由于什么引发激烈的冲突事件?请详细描述冲突事件；若没有发生激烈的冲突事件，请填“无”。（简答题）
10.最近1周，您孩子在家的睡眠质量如何?
11.最近1周，您孩子的身体状况如何?
12.最近1周，您孩子的情绪状态是?
12.1若最近1周孩子情绪状态很差，请详细描述他是因什么事情而产生什么样的情绪，持续时间有多久?若孩子的情绪状态无需担忧，请填“无”（简答题）
13在假期中，您的孩子每日使用电脑、手机、平板等电子产品的平均时长为
13.1若孩子每天都沉迷电子产品，且超过6小时，请描述其浏览内容及具体使用时长；若孩子使用电子产品尚在可控程度，此处填“无”。（简答题）
14.近2个月，您家庭是否发生过重大变故?（亲人亡故或突发疾病/家庭经济重挫/父母离异等）
14.1面对这些事件时，您的孩子是否有强烈的情绪反应?
15.您孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?
16.您孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?
17.您孩子近一个月是否有出现过自我伤害的行为?
18.寒假期间，您孩子是否有因为情绪、心理问题找医院或者其它机构求助过?
19.开学后，孩子有哪些方面需要班主任或心理老师关注的?请详细填写，若没有，请填“无”。（简答题）
20.为了孩子的身心健康，若开学前，您孩子曾与人发生过重大矛盾，或情绪表现异常，需要家校密切沟通的，请及时告诉班主任。感谢您的配合！
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