消化性溃疡患者调查问卷
尊敬的病友：
您好！为了解饮食护理对消化性溃疡康复的效果，并更好地指导临床护理工作，特开展此次调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，我们将对您的个人信息严格保密。感谢您的配合与支持！
一般资料调查
1.您的年龄：
2.您的性别
男
女
3.您的文化程度
小学及以下
初中，中专
高中，大专
本科及以上
4.您的病程
小于1年
1-5年
5-10年
大于10年
5.您的疾病类型
胃溃疡
十二指肠溃疡
复合型溃疡
6.您是否接受过系统的饮食健康教育
是
否
焦虑自评量表SAS
1. 我觉得比平常容易紧张和着急
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间|
D.绝大部分或全部时间
2. 我无缘无故地感到害怕
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
4. 我觉得我可能将要发疯
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
6. 我手脚发抖打颤
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时|
D.绝大部分或全部时间
7. 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
8. 我感觉容易衰弱和疲乏
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
10. 我觉得心跳得很快
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
11. 我因为一阵阵头晕而苦恼
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
13. 我吸气呼气都感到很容易
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
14. 我的手脚麻木和刺痛
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
16. 我常常要小便
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
17. 我的手脚常常是干燥温暖的
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
18. 我脸红发热
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
19. 我容易入睡并且一夜睡得很好
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
20. 我做恶梦
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
指导语:请您根据自己的实际疼痛感受，选择一个最能代表您过去24小时内疼痛程度的数字。0分代表完全无痛，10分代表您能想象的最剧烈的疼痛。
1. 您现在所处的疼痛程度是?
A.0分(无痛)|
B.1分|
C.2分|
D.3分|
E.4分|
F.5分(中度痛)|
G.6分|
H.7分|
I.8分|
J.9分|
K.10分(最剧烈疼痛)
2. 过去24小时内，您最剧烈的疼痛程度是?
A.0分(无痛)|
B.1分|
C.2分|
D.3分|
E.4分|
F.5分(中度痛)|
G.6分|
H.7分|
I.8分|
J.9分|
K.10分(最剧烈疼痛)
3. 过去24小时内，您最轻微的疼痛程度是?
A.0分(无痛)|
B.1分|
C.2分|
D.3分|
E.4分|
F.5分(中度痛)|
G.6分|
H.7分|
I.8分|
J.9分|
K.10分(最剧烈疼痛)
4. 过去24小时内，您的平均疼痛程度是?
A.0分(无痛)|
B.1分|
C.2分|
D.3分|
E.4分|
F.5分(中度痛)|
G.6分|
H.7分|
I.8分|
J.9分|
K.10分(最剧烈疼痛)
SF36健康调查简表
1. 总体来讲，您的健康状况是:
A.非常好|
B.很好|
C.好|
D.一般|
E.差
2. 跟1年前相比，您觉得现在的健康状况是:
A.比1年前好多了|
B.比1年前好一些|
C.跟1年前差不多|
D.比1年前差一些|
E.比1年前差多了
3. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制这些活动?如果有限制，程度如何?
(1) 重体力活动(如跑步、举重物、参加剧烈运动等)
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
(2) 适度活动(如移桌子、扫地、做操等)
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
(3) 手提日用品(如买菜、购物等)
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
(4) 上几层楼梯
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
(5) 上一层楼梯
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
(6) 弯腰、屈膝、下蹲
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
(7) 步行1500米左右的路程
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
(8) 步行800米左右的路程
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
(9) 步行约100米的路程
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
(10) 自己洗澡、穿衣
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
4. 在过去4周，您是否因为身体健康原因，在工作或日常活动中出现下列问题?
(1) 减少了工作或其他活动的时间
A.是|
B.否
(2) 本来想做的事情只能完成一部分
A.是|
B.否
(3) 想要干的工作或活动种类受到限制
A.是|
B.否
(4) 完成工作或其他活动有困难(比如更费力)
A.是|
B.否
5. 在过去4周，您是否因为情绪原因(如沮丧、焦虑)，在工作或日常活动中出现下列问题?
(1) 减少了工作或其他活动的时间
A.是|
B.否
(2) 本来想做的事情只能完成一部分
A.是|
B.否
(3) 干事情不如平时仔细
A.是|
B.否
6. 在过去4周，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社交活动?
A.完全没有影响|
B.有一点影响|
C.中等影响|
D.影响很大|
E.影响极大
7. 在过去4周，您有身体疼痛吗?
A.完全没有疼痛|
B.很轻微疼痛|
C.轻微疼痛|
D.中等疼痛|
E.严重疼痛|
F.很严重疼痛
8. 在过去4周，身体疼痛在多大程度上影响了您的正常工作(包括家务)?
A.完全没有影响|
B.有一点影响|
C.中等影响|
D.影响很大|
E.影响极大
9. 以下问题有关您过去4周的自我感觉和情况。请选择最接近的答案。
(1) 您觉得生活充实
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
(2) 您是一个敏感的人
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
(3) 您的情绪非常不好，什么事都不能让您高兴
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
(4) 您心里很平静
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
(5) 您做事精力充沛
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
(6) 您的情绪低落
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
(7) 您觉得筋疲力尽
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
(8) 您是个快乐的人
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
(9) 您感觉厌烦
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
(10) 您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
10. 请选择最能准确描述您健康状况的选项。
(1) 我好像比别人容易生病
A.全部正确|
B.大部分正确|
C.不知道|
D.大部分错误|
E.全部错误
(2) 我跟认识的人一样健康
A.全部正确|
B.大部分正确|
C.不知道|
D.大部分错误|
E.全部错误
(3) 我认为我的健康状况会变差
A.全部正确|
B.大部分正确|
C.不知道|
D.大部分错误|
E.全部错误
(4) 我的健康状况非常好
A.全部正确|
B.大部分正确|
C.不知道|
D.大部分错误|
E.全部错误
问卷到此结束，再次感谢您的配合，祝您早日康复！
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