膳食频率调查问卷

尊敬的受访者:
       您好!我们正在开展一项关于滁州地区膳食营养状况与地域性碘摄入的关系研究,旨在全面了解当地居民的日常饮食模式与健康相关行为,为优化区域营养环境、制定更具针对性的公共健康促进策略提供科学依据。
      本问卷为匿名调查,所有收集到的数据仅用于科研统计分析,我们将严格保密您的个人信息,绝不会泄露给任何第三方机构或个人,请您放心作答。问卷填写预计需要 10-15 分钟,烦请您根据过去 12 个月的日常饮食常态如实回应,无需考虑最近几天的特殊饮食安排或临时调整。
填写说明:
  1.   1. 请您结合自身实际情况逐项作答,避免遗漏;
  1.   2. 所有题目无对错之分,真实反馈即为最有价值的信息;
  1.   3. 若部分问题无完全匹配的选项,可选择最接近的情况填写。
       衷心感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查!您的每一份回应都将为研究提供重要支撑,对推动区域公共健康事业发展意义重大。
                                                                                                                                                              滁州城市职业学院
第一部分:基本信息
1. 您目前是否是在校学生?
2. 您目前就读的学历阶段是?
3. 您的年龄是?
4. 您的性别是
5. 您目前是否处于妊娠期?
6. 您的民族是?
7. 居住地【单选题】
8. 生源地【xx省xx市】
9. 您是否有因为甲状腺问题而进行就医的行为
10. 您直系亲属是否有因甲状腺患病的就医行为
第二部分:调查说明
本问卷用于了解你过去12个月的日常饮食情况,请根据实际食用频率选择,无需考虑最近几天的特殊饮食。频率选项说明:≥1次/天、1-6次/周、1-3次/月、1-5次/半年、不吃。涉及 “食用量 / 饮用量” 的题目,请填写您每次或每日的大致摄入量,若无法精确估算,可根据日常经验填写近似值。
11. 主食(米饭、馒头、面条)食用频率【单选题】
12. 主食(如米饭、馒头、面条)平均每次食用量(g)(家庭普通1碗约150g-200g)【填空题】
13.  粥/豆浆的食用频率【单选题】
14. 粥/豆浆平均每次食用量(g/ml)家庭普通1碗粥/豆浆约150g–200g/200ml–250ml填空题】
15. 黄豆制品(豆腐/腐竹/豆干等)的食用频率【单选题】
16. 黄豆制品(豆腐/腐竹/豆干等)平均每次食用量(g)家庭普通 1块豆腐约100g–150g【填空题】
17. 禽畜肉类(猪牛羊等鲜肉)的食用频率【单选题】
18. 禽畜肉类(猪牛羊等鲜肉)平均每次食用量(g)家庭普通 1 份约 80g–120g【填空题】
19. 香肠/火腿肠等加工肉类的食用频率【单选题】
20. 香肠/火腿肠等加工肉类平均每次食用量(g)家庭普通 1 份约 30g–50g【填空题】
21. 鸡蛋的食用频率【单选题】
22. 鸡蛋平均每次食用量(g)平均每 1 个鸡蛋约 50g【填空题】
23. 咸鸭蛋的食用频率【单选题】
24. 咸鸭蛋平均每次食用量(g)平均每次食用量 ½ 个约 30g【填空题】
25. 普通牛奶/酸奶的食用频率【单选题】
26. 牛奶 / 酸奶平均每次食用量(ml)家庭普通 1 杯约 200ml–250ml【填空题】
27.  新鲜蔬菜/水果的食用频率【单选题】
28. 新鲜蔬菜/水果平均每次食用量(g)新鲜蔬菜普通 1 份约 200g–300g水果普通 1 份约 150g–200g【填空题】
29. 咸菜的食用频率【单选题】
30. 咸菜平均每次食用量(g)家庭普通 1 小碟约 10g–20g【填空题】
31. 木耳/银耳的食用频率【单选题】
32. 木耳/银耳平均每次食用量(g)家庭普通 1 小份约 5g–10g【填空题】
33. 淡水鱼的食用频率【单选题】
34. 淡水鱼平均每次食用量(g)家庭普通 1 份约 100g–150g【填空题】
35. 贝类的食用频率【单选题】
36. 贝类平均每次食用量(g)贝类(带壳 / 净肉)普通 1 份约 80g–120g【填空题】
37. 海产品(海鱼/虾/虾皮)的食用频率【单选题】
38. 海产品(海鱼/虾/虾皮)平均每次食用量(g)家庭普通 1 份约 80g–120g【填空题】
39. 紫菜/海苔等的食用频率【单选题】
40. 紫菜/海苔等平均每次食用量(g)家庭普通 1 份约 5g–10g【填空题】
41. 海带的食用频率【单选题】
42. 海带平均每次食用量(g)家庭普通 1 份约 50g–100g【填空题】
43. 零食(干果/饼干/面包/方便面)的食用频率【单选题】
44. 零食(干果/饼干/面包/方便面)平均每次食用量(g)普通 1 份约 30g–50g【填空题】
第三部分:饮料与调味品
45.  水(凉白开/矿泉水/纯净水)的饮用频率【单选题】
46. 水(凉白开/矿泉水/纯净水)平均每日饮用量(ml/d)平均每日饮用量 1500ml–1700ml/d【填空题】
47. 果汁/饮料的饮用频率【单选题】
48. 果汁/饮料平均每日饮用量(ml/d)平均每日饮用量 0–200 ml/d【填空题】
49. 醋/料酒(作为调味品)的使用频率【单选题】
50. 醋/料酒(作为调味品)平均每次使用量(ml)普通 1 次用量约 5ml–10ml【填空题】
51. 你家中使用的是否为碘盐?【单选题】
第五部分:保健品摄入
52. 你是否服用保健品?【单选题】
53. 保健品名称 / 品牌【填空题】
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