东莞市长安镇金沙小学学生入学适应情况调查
尊敬的家长,您好!为了解孩子在寒假期间的生活状态、心理状况及亲子关系等情况,以便学校更好地开展新学期的教育教学工作,特组织本次问卷调查。请您根据孩子的实际情况如实填写,您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行,所有信息仅用于教育研究,我们将严格保密。感谢您的支持与配合!
1. 学生基本信息
学生姓名
学生班级
学生学号
2. 学生性别
男
女
3. 问卷填写人与学生的关系
父亲
母亲
祖父/外祖父
祖母/外祖母
其他监护人
4. 寒假里,您的孩子情绪状态怎样
情绪平稳,无异常
偶尔有些小情绪
情绪不稳定,波动较大
5. 假期里,您的孩子主要有哪方面的情绪波动
情绪经常暴躁
情绪经常低落
有时暴躁有时低落,变化不定
6. 在假期中,您孩子的同伴关系如何
良好,有很多好朋友
较好,有几个亲近的朋友
一般,较少听孩子提及朋友
较差,几乎没有朋友
7. 寒假里,您和孩子的关系如何
关系和谐
关系一般,偶尔有些小冲突
关系紧张,冲突不断
关系平淡,相处时间很少
8. 假期里,您与孩子的冲突主要有哪些方面
学习
玩手机或电脑游戏
其它
9. 假期里,您与孩子发生矛盾、冲突时通常的应对方式
心平气和的理性沟通
与孩子大吵大闹
不理孩子,冷暴力
粗暴地动手打孩子
10. 寒假期间,您孩子每天使用手机或平板的时间为多长
1小时以内
1-2小时
2小时以上
从不用手机或平板
11. 寒假期间,您孩子是否有经历特殊生活事件
否
是(对其心理状况有影响)
12. 寒假里,您孩子的生活作息是否规律和充足
否
是
13. 寒假里,您孩子的饮食状况如何
正常
没胃口,吃得少
14. 孩子对新学期的学习是否有所期待
非常期待,充满了信心
比较期待,有自己的小目标
一般,比较平静
不太期待,有些担忧
非常抗拒,不愿面对
15. 开学后,需要老师主要关注孩子哪方面
学习成绩
人际关系
情绪管理
电子产品使用
其它
16. 关于孩子的成长教育您主要有哪方面的困扰
自身情绪控制
学习辅导
亲子沟通
其它
17. 寒假期间,每天的体育运动时长为多少
几乎不运动
0-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
18. 临近开学,对于孩子尚未完成的学习任务和作业,您会有何感受和做法
非常焦虑,态度强硬,严厉催促
有点焦虑,频繁催促
不太焦虑,态度平和,偶而询问进度
不太关心,鲜少询问
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