社区卫生服务中心服务能力

第一部分：基本情况
1. 1.您的性别：
2. 2.您的年龄：
3. 3.您的文化程度：
4. 4.您的职业：
5. □其他________
6. 5.您的家庭月人均收入：
7. 6.您的医保类型：
8. □其他________第二部分：社区卫生服务知晓与利用情况
9. 7.您是否知道本社区卫生服务中心的具体位置？
10. 8.您知道社区卫生服务中心提供以下哪些服务？（可多选）
11. 9.您是通过什么渠道了解到社区卫生服务中心信息的？（可多选）
12. □其他________
13. 10.过去一年，您到社区卫生服务中心就诊的次数：
14. 11.您最近一次到社区卫生服务中心就诊的原因是什么？（可多选）
15. □其他________
16. 12.您生病时（一般常见病），首选的就诊机构是：
17. □其他________
18. 13.您选择社区卫生服务中心就诊的主要原因是什么？（可多选）
19. □其他________
20. 14.您不选择社区卫生服务中心就诊的主要原因是什么？（可多选）
21. □其他________
22. 15.医务人员服务态度
23. 16.医生诊疗技术水平
24. 17.护士护理技术水平
25. 18.医疗设备配备情况
26. 19.药品品种配备情况
27. 20.就诊等候时间
28. 21.诊疗服务价格合理性
29. 22.就医环境与卫生条件
30. 23.健康教育服务
31. 24.慢性病管理服务
32. 25.家庭医生签约服务
33. 26.总体满意度
34. 27.您是否愿意推荐亲友到本社区卫生服务中心就诊？
35. 28.您是否了解家庭医生签约服务？
36. 29.您是否已经签约家庭医生？
37. 30.您签约家庭医生的主要原因是什么？（可多选）
38. □其他________
39. 31.您对家庭医生提供的服务是否满意？
40. 32.您未签约家庭医生的主要原因是什么？（可多选）
41. 33.您希望社区卫生服务中心增加哪些医疗服务项目？（可多选）
42. 34.您希望社区卫生服务中心增加哪些检查设备？（可多选）
43. 35.您希望社区卫生服务中心在公共卫生服务方面加强哪些工作？（可多选）
44. 36.您对社区卫生服务中心还有什么意见或建议？
问卷到此结束，再次感谢您的配合与支持！
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